MK.

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

“DOKUMENTASI SOAP PADA KASUS III
ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS, BAYI, BALITA DAN ANAK
PRASEKOLAH”
Disusun dalam rangka memenuhi tugas yang diampu oleh Dosen I Gusti Ayu
Novya Dewi,S.ST.,M.Kes

Oleh:

KOMANG SUKMAWATI
P07124018006
KELAS A/ SEMESTER V

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
2020
 KASUS III

Pada pukul 09.00 wita 19 Maret 2021 bertempat di PMB Bidan Saras Jalan
Ratna Nomor 23 Denpasar. Ny. “D” usia 28 tahun datang dengan bayinya yang
bernama Kadek Putra untuk melakukan imunisasi campak. Ibu mengatakan
bayinya tidak ada keluhan, keadaan saat ini sehat. Adapun riwayat persalinannya
Ny. “D” yaitu pada tanggal 10 Juli 2020 pukul 12.30 Wita, seorang bayi laki-laki
lahir dengan berat badan 3.400 gram, panjang badan 48 cm serta kondisinya
normal dan sehat. Berdasarkan hasil dokumentasi, persalinan Ny “D” berjalan
dengan lancar dan tidak ada komplikasi pada kala I-kala IV persalinan serta tidak
terjadi laserasi. Ny “D” mengatakan bayinya sudah mendapatkan imunisasi
di PMB Bidan Saras.
 HB-0 segera setelah bayi lahir
 BCG & Polio 1 tanggal 7 /8 / 2020
 DPT-HB-Hib 1 & Polio 2 4/ 9/ 2020
 DPT-HB-Hib 2 & Polio 3 2/ 10/ 2020
 DPT-HB-Hib 3, Polio 4 dan IPV 30 / 10/ 2020
 FORMULIR MUTU
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENGKAJIAN DATA PADA BAYI

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar- 30-08-2018 01 1-8
0000-00-00-00

Waktu pelayanan : 19 Maret 2021 / 09.00 wita

Tempat pelayanan : Di PMB Bidan Saras Jalan Ratna Nomor 23 Denpasar.

A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Anak
Nama : By. P
Umur/tanggal lahir : 9 bulan / 10 Juli 2020 pukul 12.30 Wita
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Anak ke- : Ke- 2

Ibu Ayah
Nama Ny. D Tn. B
Umur 28 tahun 30 tahun
Agama Hindu Hindu
Status perkawinan Sah Sah
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Pedagang Pedagang
Penghasilan 2-3 juta / bulan 2,5-3/ bulan
No Telp/HP 081782245xxx 081889236xxx
 Alamat Rumah Jln Suli 58 B Jln Suli 58 B
Jaminan kesehatan BPJS kelas III BPJS kelas III

2. Keluhan utama/alasan kunjungan : Tidak ada keluhan / untuk melakukan

imunisasi Campak
3. Riwayat prenatal
a. Riwayat ANC ibu
Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan hamil sebanyak 7 kali yaitu :
Trimester 1 : 1 kali di Puskesmas, dan 1 kali di Dokter Sp.OG
Trimester 2 : 2 kali di PMB Bidan Saras
Trimester 3 : 2 kali di PMB Bidan Saras dan 1 kali di Dokter
Sp.OG
b. Imunisasi TT
Status imunisasi TT ibu adalah TT 5
c. Obat-obatan yang dikonsumsi ibu
SF 1 x 50 mg, Vit C 60 mg
d. Kebiasaan buruk yang berpengaruh terhadap kondisi kehamilan
Tidak ada
e. Penyulit atau komplikasi yang dialami
Tidak ada
f. Tindakan pengobatan atau perawatan untuk mengatasi penyulit/
kompliksi : Tidak ada
4. Riwayat intranatal
a. Masa gestasi saat dilahirkan : Aterm 38 minggu, 4 hari
b. Kala I
1) Penyulit dan komplikasi yang dialami : Tidak ada
c. Kala II
1) Penyulit dan komplikasi yang dialami : Tidak ada
2) Penolong persalinan : Bidan
3) Cara bersalin : Normal / Spontan Belakang Kepala
4) Kondisi anak saat dilahirkan :
a) Bernafas spontan
 b) Menangis
c) Tonus otot gerak aktif
5) APGAR skor 1 menit skor 9
6) Inisiasi menyusu dini : Dilakukan
5. Riwayat pascanatal (28 hari pertama)
a. Rawat gabung : Dilakukan
b. Antropometri baru lahir (6 jam pertama) : BB 3.400 gram, PB 48 cm,
LK 34 cm, LD 31 cm, LLA 11 cm
6. Penyakit yang pernah atau sedang diderita anak termasuk hospitalisasi
serta tindakan orang tua terkait penyakit anak :
Tidak ada
7. Riwayat imunisasi

Umur Tanggal Jenis Imunisasi yang

Efek samping yang dialami
Anak Pemberian didapat

0 hari 10 Juli
HB 0 Tidak ada
2020

Pemberngkakan kecil
7 Agustus
1 bln BCG & Polio 1 merah di tempat
2020
penyuntikan
4
DPT-HB-Hib 1 & Sedikit demam pada sore
2 bln September
Polio 2 hari
2020

2 Oktober DPT-HB-Hib 2 &

3 bln Deman di sore hari
2020 Polio 3

30
DPT-HB-Hib 3,
4 bln Oktober Sedikit demam
Polio 4 dan IPV
2020

8. Data bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas : Tidak ada kesulitan
b. Nutrisi :
1) Jenis minuman : ASI, air putih,
2) Frekuensi minum on demand 8.kali dalam 24 jam
3) Jumlah minum : sekitar 720- 840 ml per hari
4) Makanan lain yang diberikan : MPASI ( Bubur, cemilan, buah)
c. Eliminasi :
1) Buang air besar
a) Frekuensi dalam sehari : 1 kali
b) Konsistensi : lembek
c) Warna feses : kuning
d) Masalah : tidak ada
2) Buang air kecil
a) Frekuensi dalam sehari : 5-6 kali
b) Konsistensi : cair
c) Jumlah : sekitar 50 ml
d) Masalah : tidak ada
d. Istirahat
a) Lama tidur dalam sehari : 10- 13 jam
b) Masalah : Tidak ada
e. Psikologi
1) Penerimaan orang tua terhadap anak : diterima
2) Pengasuhan anak dominan dilakukan oleh : ibu
3) Pola asuh anak yang dominan : demokrasi
f. Sosial
1) Hubungan intern keluarga : harmonis
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga : Ibu dan suami
3) Sibling : tidak
4) Kebiasaan orang tua yang berpengaruh pada tumbuh kembang
anak : Tidak ada
5) Kepercayaan yang berhubungan dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak : tidak ada
6) Jaminan kesehatan : ada
 g. Pengetahuan orang tua tentang
1) Tanda anak sakit : Tahu
2) Asuhan dasar anak : Tahu
3) Tumbuh kembang anak : Tidak tahu
4) Stimulasi perkembangan anak : Tidak tahu
5) Kebutuhan Nutrisi : Tahu

B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Warna kulit : Sawo matang
c. Kesadaran : Composmentis
d. Tanda vital : Suhu 36,70C, RR 38 kali per menit, HR 110 kali
per menit.
2. Pengukuran Antropometri
a. Berat badan: 8300 gram, BB sebelumnya : 6400 gram (30/10/20)
b. Panjang badan: 75 cm, PB sebelumnya: 60 cm (30/10/20)
c. Lingkar kepala: 42 cm, LK sebelumnya : 38 (30/10/20)
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
1) Muka : normal
2) Rambut
a) Kebersihan : bersih
b) Kondisi : normal
3) Ubun-ubun : datar
4) Kelainan kongenital pada kepala :
Tidak ada
5) Mata
a) Normal
b) Konjungtiva merah muda
c) Sclera putih
 d) Kelainan kongenital :tidak ada
6) Hidung
a) Nafas cuping hidung : Tidak ada
b) Pengeluaran pada hidung : Tidak ada
c) Kelainan kongenital : Tidak ada
7) Mulut
a) Mukosa mulut : lembab
b) Lidah : bersih
c) Kelainan kongenital : tidak ada
8) Telinga
a) Simetris
b) Kebersihan : bersih
c) Kelainan kongenital : tidak ada
9) Leher
a) Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b) Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
c) Bendungan vena jugularis : tidak ada
d) Kelainan kongenital : tidak ada
b. Dada dan aksiia
1) Tarikan intercostal : tidak ada
2) Suara nafas : normal
3) Payudara : simetris
4) Pengeluaran payudara : tidak ada
5) Pembesaran kelenjar limfe aksila : tidak ada
6) Kelainan lain yang ditemukan : tidak ada
c. Abdomen
1) Bentuk perut : simetris
2) Peristaltic usus : ada
3) Distensi : tidak ada
4) Kelainan yang ditemukan :tidak ada
d. Anogenetalia :
1) Bayi laki-laki :
 a) Testis : sudah turun ke skrotum
b) Warna skrotum : ada pigmentasi
c) Lipatan pada skrotum : sudah ada
d) Kelainan pada genetalia : tidak ada
2) Lubang anus : ada
e. Ekstremitas
1) Oedema: ada
2) Kuku : merah muda
3) Teraba dingin : tidak
4) Kelainan pada bentuk kaki: normal
5) Kelaianan pada jari : tidak ada
f. Punggung
1) Kelainan : tidak ada
Pemeriksaan perkembangan dan emosi anak
 KPSP : Skor 9 ( Sesuai umur)
 TDD : Jawaban tidak 0 ( Sesuai umur)
Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
C. ANALISIS
Diagnosa : Bayi “P” usia 9 bulan sehat dengan Imunisasi Campak
Masalah :
- Ibu belum mengetahui tumbuh kembang pada anak
- Ibu belum mengetahui stimulasi perkembang pada anak

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan, ibu
mengetahui bahwa bayinya sehat.
2. Memjelaskan kepada ibu tentang manfaat imunisasi campak untuk
mencegah penyakit campak, ibu mengerti tentang penjelasan bidan
3. Melakukan informed consent bahwa ibu dan suami setuju untuk dilakukan
tindakan, ibu dan suami setuju
4. Menyiapkan peralatan yang akan digunakan seperti kapas alcohol, vaksin
imunisasi, spuit, alat telah dipersiapkan
 5. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan disuntikkan imunisasi campak di
lengan kiri secara IM dengan dosis 0,5 cc, ibu mengerti dan imunisasi
telah diberikan
6. Memberitahu tentang efek samping setelah penyuntikan imunisasi campak
biasanya anak panas, kadang disertai kemerahan pada tempat penyuntikan,
ibu mengerti mengenai efek samping imunisasi campak
7. Memberikan syrup paracetamol untuk diminumkan ke bayinya dengan
aturan 2 x1 sendok obat, agar bayi tidak demam, ibu bersedia
8. Memberikan KIE tentang tumbuh kembang anak, ibu mengerti
9. Memberikan KIE tentang stimulasi perkembangan anak, ibu paham
10. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI dan berikan makanan
tambahan yang lebih padat kepada bayinya seperti bubur nasi, nasi TIM,
dan nasi lembek, ibu bersedia mengikuti anjuran bidan

Mengetahui, Denpasar, 16 November 2020

Pembimbing Institusi Mahasiswa

I Gusti Agung Ayu Novya Dewi, S.ST.,M.Kes Komang Sukmawati

198011062002122002 P07124018006