MK.

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

“DOKUMENTASI SOAP PADA KASUS V
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI”
Disusun dalam rangka memenuhi tugas yang diampu oleh Dosen I Gusti Ayu
Novya Dewi,S.ST.,M.Kes

Oleh:

KOMANG SUKMAWATI
P07124018006
KELAS A/ SEMESTER V

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
2020
 KASUS V IBU NIFAS

Pada pukul 08.00 wita (tanggal 7 Oktober 2020) bertempat di PMB Bidan
Sukma Jalan Suli Denpasar Utara, dilakukan pemeriksaan fisik pada Ny. “K”
usia 24 tahun yang merupakan pasien 2 hari postpartum. Ny “K” mengatakan
tidak ada keluhan, hanya saja putting susunya sedikit lecet. Adapun riwayat
persalinannya ibu yaitu pada tanggal 05 Oktober 2020 pukul 19.30 Wita,
seorang bayi laki-laki lahir dengan berat badan 3.400 gram, panjang badan 50
cm serta kondisinya normal dan sehat. Berdasarkan hasil dokumentasi, persalinan
Ny “K” berjalan dengan lancar dan tidak ada komplikasi pada kala I-kala IV
persalinan serta tidak terjadi laserasi.
Ny “K” mengatakan sudah makan dan minum. Ibu makan 3x/hari.
Makan terakhir pukul 07.00 Wita dengan porsi 1 piring nasi, ikan, tempe, telur,
dan sayur sup serta mengkonsumsi air putih sebanyak ± 200 ml. Ny “K”
mengatakan BAK 4-6 kali/ hari dan ibu BAB 1 kali. Ibu tidur pada malam hari
6-7 jam dan sering terbangun untuk menyusui bayinya, pada siang hari ibu
istirahat tidur 1-2 jam. Ibu mengatakan sudah dapat merawat bayinya sendiri dan
dibantu oleh suami. Ibu masih menyusui bayinya, hanya saja putting susu ibu
sedikit lecet.
Bidan Sukma melakukan pemeriksaan fisik pada Ny”K” dan hasil
pemeriksaan yaitu : keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tekanan
darah ibu 100/70 mmHg, nadi 88 x/menit, pernapasan 24 x/menit, suhu
36,5 οC, terdapat pengeluaran ASI pada kedua payudara, putting terlihat lecet, TFU
2 jari di dibawah pusat, kontraksi uterus baik, tidak ada nyeri tekan, kandung
kemih tidak penuh, tidak ada pembengkakan dan tanda infeksi, tidak ada
perdarahan aktif, terdapat pengeluaran lokhea Rubra ekstreminitas tidak ada
oedema.
 FORMULIR MUTU
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU

NIFAS DAN MENYUSUI

KASUS 5

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes-00000-00- - - -
00-00

Tempat Pelayanan : No. RM : 1030061

PMB Bidan Sukma Jln Suli Denpasar Utara
Tanggal diberikan pelayanan : 7/10/2020

Tgl/jam pengkajian : 7/10/2020 / 08.00 wita

Dokter yang merawat :- Bidan yang merawat : Bidan Sukma

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Ibu Suami
Nama : Ny. K Nama : Tn. B

Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun

Suku Bangsa : Bali, Indonesia Suku Bangsa : Bali, Indonesia

Agama : Hindu Agama : Hindu

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Pedagang

Alamat Rumah:Jln. Tonja 58 B Alamat Rumah : Jln. Tonja 58 B

No. Hp/Rumah : 087782345xxx No. Hp/Rumah :087889236xxx

Alamat Tempat Kerja : Dirumah Alamat Tempat Kerja : Dirumah

No. Tlp Tempat Kerja : - No. Tlp Tempat Kerja : (0312) 4012490

B. Keluhan saat ini : ibu mengeluh puting susunya lecet.

 C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya
Keadaan
Umur Hamil Penolong Anak Anak
Sekarang Keteranga
No. Urut Laktasi
Tgl Jenis n/
Kehamila Umur
Partus Abortus Prematu Atem Partus Na No JK BBL Hidup Meni Komplika
n r kes n (Bulan) nggal si
L P Nor Cacat
mal

I INI

D. Riwayat Persalinan Sekarang :

1. Tanggal dan jam persalinan : 05 Oktober 2020 / 19.30 wita
2. Tempat Penolong Persalinan : PMB Bidan Sukma, Jln Suli Denpasar Utara
3. Komplikasi pada Kala I : Tidak ada
4. Komplikasi pada Kala II : Tidak ada
5. Komplikasi pada Kala III : Tidak ada
6. Komplikasi pada Kala IV : Tidak ada

E. Riwayat Pernikahan :
Status pernikahan : √ Sah Tidak Sah
Pernikahan ke- 1 Lama Menikah 1 .Tahun
F. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi
√Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom IUD
Lama Pemakaian : - tahun
Tempat Layanan KB : PMB Puskesmas Dokter RS
Keluhan : -
G. Kebutuhan Biologis
1. Bernapas
Kesulitan bernafas : ada √ Tidak ada
2. Pola Makan :
Frekuensi : 3 kali/hari, Porsi : Sedang
Komposisi : Nasi, ikan, tempe, udang, dan sup bening
Makanan Pantangan : Tidak ada
3. Pola Minum
Frekuensi/volume : ±200 cc
Jenis : air putih
4. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : 4-6 kali/ hari Warna :Jernih kekuningan Keluhan : tidak ada
Buang Air Besar :.1x/hari
5. Istirahat dan tidur :
Malam hari 6-7 jam, siang hari 1-2 jam
6. Aktivitas Saat ini : Merawat bayinya
7. Mobilasi : Berdiri, jalan, duduk
8. Kebersihan Diri
Mandi : 2 x/hari, Menggosok Gigi : 3 x/hari
Keramas : 3 x/minggu
Membersihkan Alat Kelamin dari arah depan ke belakang : √ Ya Tidak
Kebiasaan mencuci tangan : √ Ya Tidak
Mengganti Pakaian Dalam : 3 kali/hari, mengganti pembalut : 4 kali/hari
9. Rasa Nyeri
Nyeri Afterpain : Ada, skala nyeri 1
Nyeri luka jahitan perineum : ada, skala nyeri: - √ tidak ada
Nyeri simfisis : ada, skala nyeri : - √ tidak ada
Nyeri lain yang dirasakan : ada, lokasi nyeri : - skala nyeri : - √ tidak ada

10. Kondisi Psikologis

a. Perasaan klien saat ini : cemas sedih takut tidak bersemangat
√ senang/bahagia
b. Kemandirian : sangat memerlukan bantuan √ memerlukan sedikit bantuan sudah
mampu mandiri
c. Fase adaptasi psikologi : √ Taking In Taking Hold Letting Go

11. Sosial
a. Hubungan dengan suami : √ baik tidak baik
b. Hubungan dengan mertua dan anggota keluarga lain : √ baik tidak baik
12. Rencana
a. Menyusui secara eksklusif : √ ya tidak
b. Pengasuhan bayi : sendiri √ dibantu oleh orang lain, yaitu suami dan
 keponakan
c. Pemakaian alat kontrasepsi : Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan
√ Suntik 3 bulan √ Kondom IUD Implant,
rencana mulai pemakaian : 1 minggu lagi
13. Pengetahuan ibu tentang :
a. Cara menyusui yang benar : Tahu √Tidak Tahu
b. Bahaya masa nifas : √ Tahu Tidak Tahu
c. Cara memeriksa kontraksi dan massase uteri : √ Tahu Tidak Tahu
d. ASI Eksklusif : √ Tahu Tidak Tahu
e. Alat kontrasepsi : √ Tahu Tidak Tahu
f. Cara memerah dan menampung ASI : Tahu √Tidak Tahu
g. Cara memperbanyak produksi ASI : Tahu √ Tidak Tahu
h. Senam kegel dan senam nifas : √ Tahu Tidak Tahu

II. DATA OBJEKTIF (tanggal : 7 Oktober 2020 pukul 08.00 Wita)

a. Pemeriksaan Umum :
KU:Baik Kesadaran :Composmentis
TD : 100/70 mmHg HR : 88 x/menit, RR : 24 x/menit , Suhu : 36,5 OC
b. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah : Oedema Pucat √ Normal
2) Mata
a) Konjungtiva : √ Merah Muda Pucat Merah
b) Sklera : √ Putih Ikterus
3) Mulut
Bibir : Pucat √ Merah Muda kebiruan
4) Leher
a) Kelenjar Limfe : √ Normal Ada Pembesaran
b) Kelenjar Tiroid : √ Normal Ada Pembesaran
c) Vena Jugularis : √ Normal Ada Pelebaran
5) Payudara
a) Bentuk : √ Simetris Tidak Simetris
 b) Puting : √ Menonjol Datar Masuk
c) Lecet pada puting susu : Tidak Ada √ Ada
d) Pengeluaran : Tidak Ada Colostrum √ ASI
e) Kebersihan : √ Baik Cukup Kurang
f) Bengkak : √ Tidak Ada Ada
6) Dada
a) Bentuk : √ Simetris Asimetris
b) Retraksi : Ada √ Tidak Ada
7) Perut
a) Inspeksi
Bekas luka operasi : Ada √ Tidak ada
Kandung kemih : penuh √ tidak penuh
b) Palpasi
Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
Nyeri tekan : ada √ tidak ada
8) Ekstremitas bawah
Tungkai : √ Simetris Asimetris
Oedema : Ada √ Tidak Ada
Varises : Ada √ Tidak Ada
Tanda Homan : Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Khusus
a. Penilaian Bonding Score
1) Melihat :4
2) Meraba :4
3) Menyapa atau suara : 4
b. Inspeksi Genitalia
1) Kebersihan : √ Baik Cukup Kurang
2) Pengeluaran lokhea : √ Rubra Sanguinolenta Serosa Alba
Perdarahan aktif Nanah
3) Jahitan perineum : Ada, Keadaan jahitan : utuh terlepas √ Tidak Ada
4) Penyembuhan luka perineum : √ Tidak ada
5) Tanda infeksi : Ada √ Tidak Ada
 c. Inspeksi anus
Kondisi Anus √ Normal Hemoroid

III. ANALISIS
A. Diagnosis
Ny. K umur 24 tahun P1A0 2 hari Postpartum
B. Masalah
1. Ibu mengalami putting susu lecet
2. Ibu belum mengetahui cara menyusui yang benar
3. Ibu belum mengetahui cara memerah ASI dan Menampung ASI
4. Ibu belum mengetahui cara memperbanyak ASI

IV. PENATALAKSANAAN

Tanggal/Jam Penatalaksanaan Nama Terang &

Tanda Tangan
07 Oktober 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan

2020 / 08.05 suami, ibu dan suami mengerti dan mengetahui

wita hasilnya.
Bidan Sukma
Di PMB Bidan 2. Memberikan KIE kepada ibu dan suami tentang

Sukma Jln Suli penyebab putting susu lecet serta cara mengatasinya,

Denpasar ibu mengerti dan bersedia melakukannya

Utara 3. Membimbing ibu cara menyusui yang benar dengan

teknik duduk maupun tidur, ibu mengerti dan mampu

melakukannya

4. Membimbing ibu cara cara memerah dan

menampung ASI dengan benar, ibu mengerti

5. Memberikan KIE tentang cara memperbanyak ASI

 serta melakukan pijat Oksitosin untuk membantu

memperbanyak ASI, ibu paham dan sudah dilakukan

6. Mengingatkan ibu untuk menyusui on demand dan

menyendawakan bayi setelah disusui, ibu memahami

7. Memberikan KIE tentang kebutuhan nutrisi dan

istirahat pada ibu nifas, ibu menerima penjelasan

yang diberikan

8. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang jika

terdapat keluhan, ibu mengerti

Denpasar, Oktober 2020

Mengetahui
Pembimbing Institusi Mahasiswa

I Gusti Agung Ayu Novya Dewi,S.ST.,M.Kes Komang Sukmawati

NIP: 198011062002122002 NIM. P07124018006