MK.

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

“DOKUMENTASI SOAP PADA KASUS I
ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS, BAYI, BALITA DAN ANAK
PRASEKOLAH”
Disusun dalam rangka memenuhi tugas yang diampu oleh Dosen I Gusti Ayu
Novya Dewi,S.ST.,M.Kes

Oleh:

KOMANG SUKMAWATI
P07124018006
KELAS A/ SEMESTER V

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
2020
 KASUS I

Pada pukul 08.00 wita 14 Agustus 2019 bertempat di PMB Bidan Titik
Jalan Suli Denpasar Utara. Ny. “F” usia 25 tahun datang dengan bayinya yang
bernama Adi Putra Sanjaya untuk melakukan imunisasi BCG dan Polio 1. Ibu
mengatakan bayinya tidak ada keluhan, keadaan saat ini sehat. Adapun riwayat
persalinannya Ny. “F” yaitu pada tanggal 17 Juli 2019 pukul 13.30 Wita, seorang
bayi laki-laki lahir dengan berat badan 3.500 gram, panjang badan 50 cm serta
kondisinya normal dan sehat. Berdasarkan hasil dokumentasi, persalinan Ny “F”
berjalan dengan lancar dan tidak ada komplikasi pada kala I-kala IV persalinan
serta tidak terjadi laserasi.Ny “F” mengatakan bayinya sudah mendapatkan
imunisasi HB0 tetapi ibu belum mengetahui stimulasi perkembangan
anak.
 FORMULIR MUTU
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENGKAJIAN DATA PADA BAYI

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar- 30-08-2018 01 1-8
0000-00-00-00

Waktu pelayanan : 14 Agustus 2019 / 08.00 wita

Tempat pelayanan : Di PMB Bidan Titik Jalan Suli Denpasar Utara

A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Anak
Nama : By. A
Umur/tanggal lahir : 1 bulan / 17 Juli 2019 pukul 13.30 Wita
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Anak ke- : Ke- 2

Ibu Ayah
Nama : Ny. F Tn. T
Umur : 25 tahun 29 tahun
Agama : Hindu Hindu
Status perkawinan : Sah Sah
Pendidikan : SMA SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja Pegawai swasta
Penghasilan : - 3 – 4 juta
No Telp/HP : 087781230xxx 081456678xxx
Alamat Rumah : Jln Nangka Selatan, nomor Jln Nangka Selatan,
 55A nomor 55A
Jaminan kesehatan : BPJS kelas III BPJS kelas III

2. Keluhan utama/alasan kunjungan : Tidak ada keluhan / untuk melakukan

imunisasi BCG dan Polio 1
3. Riwayat prenatal
a. Riwayat ANC ibu
Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan hamil sebanyak 6 kali, 2 kali
di dokter SpOG dan 4 kali di Bidan.
b. Imunisasi TT
Status imunisasi TT ibu adalah TT 5
c. Obat-obatan yang dikonsumsi ibu
SF 1 x 50 mg, Vit C 60 mg
d. Kebiasaan buruk yang berpengaruh terhadap kondisi kehamilan
Tidak ada
e. Penyulit atau komplikasi yang dialami
Tidak ada
f. Tindakan pengobatan atau perawatan untuk mengatasi penyulit/
kompliksi : Tidak ada
4. Riwayat intranatal
a. Masa gestasi saat dilahirkan : 37 minggu, 4 hari
b. Kala I
1) Penyulit dan komplikasi yang dialami : Tidak ada
c. Kala II
1) Penyulit dan komplikasi yang dialami : Tidak ada
2) Penolong persalinan : Bidan
3) Cara bersalin : Normal / Spontan Belakang Kepala
4) Kondisi anak saat dilahirkan :
a) Bernafas spontan / megap-megap / tidak bernafas *)
b) Menangis / tidak *)
c) Tonus otot : tungkai / ekstremitas fleksi / gerak aktif *)
5) APGAR skor 1 menit skor 10
 6) Inisiasi menyusu dini : Dilakukan
5. Riwayat pascanatal (28 hari pertama)
a. Rawat gabung : Dilakukan
b. Antropometri baru lahir (6 jam pertama) : BB 3.500 gram, PB 50 cm,
LK 34 cm, LD 36 cm, LLA 14 cm
6. Penyakit yang pernah atau sedang diderita anak termasuk hospitalisasi
serta tindakan orang tua terkait penyakit anak :
Tidak ada
7. Riwayat imunisasi

Umur Tanggal Jenis Imunisasi yang

Efek samping yang dialami
Anak Pemberian didapat

0 hari 17 Juli HB 0 Tidak ada

2019

8. Data bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas : Tidak ada kesulitan
b. Nutrisi :
1) Jenis minuman : ASI saja
2) Frekuensi minum on demand 1.kali dalam 2 jam
3) Jumlah minum : sekitar 60- 90 ml per sekali minum
4) Makanan lain yang diberikan : Tidak ada
c. Eliminasi :
1) Buang air besar
a) Frekuensi dalam sehari : 3-5 kali
b) Konsistensi : sedikit cair
c) Warna feses : kuning
d) Masalah : tidak ada
2) Buang air kecil
a) Frekuensi dalam sehari : 8-12 kali
b) Konsistensi : cair
c) Jumlah : sekitar 40 ml
 d) Masalah : tidak ada
d. Istirahat
a) Lama tidur dalam sehari : 11- 15 jam
b) Masalah : Tidak ada
e. Psikologi
1) Penerimaan orang tua terhadap anak : diterima / ditolak *)
2) Pengasuhan anak dominan dilakukan oleh : ibu
3) Pola asuh anak yang dominan : demokrasi
f. Sosial
1) Hubungan intern keluarga : harmonis / tidak *)
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga : Ibu dan suami
3) Sibling : tidak
4) Kebiasaan orang tua yang berpengaruh pada tumbuh kembang
anak : Tidak ada
5) Kepercayaan yang berhubungan dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak : tidak ada
6) Jaminan kesehatan : ada
g. Pengetahuan orang tua tentang
1) Tanda anak sakit : Tahu
2) Asuhan dasar anak : Tahu
3) Tumbuh kembang anak : Tahu
4) Stimulasi perkembangan anak : Tidak tahu

B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Warna kulit : Merah
c. Kesadaran : Composmentis
d. Tanda vital : Suhu 36,50C, RR 30 kali per menit, HR 120 kali
per menit.
2. Pengukuran Antropometri
a. Berat badan: 4000 gram, BB sebelumnya : 3500 gram (17/7/19)
b. Panjang badan: 54 cm, PB sebelumnya: 50 cm (17/7/19)
c. Lingkar kepala: 38 cm, LK sebelumnya : 34 (17/7/19)
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
1) Muka : normal
2) Rambut
a) Kebersihan : bersih
b) Kondisi : normal
3) Ubun-ubun : datar
4) Kelainan kongenital pada kepala :
Tidak ada
5) Mata
a) Normal
b) Konjungtiva merah muda
c) Sclera putih
d) Kelainan kongenital :tidak ada
6) Hidung
a) Nafas cuping hidung : Tidak ada
b) Pengeluaran pada hidung : Tidak ada
c) Kelainan kongenital : Tidak ada
7) Mulut
a) Mukosa mulut : lembab
b) Lidah : bersih
c) Kelainan kongenital : tidak ada
8) Telinga
a) Simetris
b) Kebersihan : bersih
c) Kelainan kongenital : tidak ada
9) Leher
a) Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
 b) Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
c) Bendungan vena jugularis : tidak ada
d) Kelainan kongenital : tidak ada
b. Dada dan aksiia
1) Tarikan intercostal : tidak ada
2) Suara nafas : normal
3) Payudara : simetris
4) Pengeluaran payudara : tidak ada
5) Pembesaran kelenjar limfe aksila : tidak ada
6) Kelainan lain yang ditemukan : tidak ada
c. Abdomen
1) Bentuk perut : simetris
2) Peristaltic usus : ada
3) Distensi : tidak ada
4) Kelainan yang ditemukan :tidak ada
d. Anogenetalia :
1) Bayi laki-laki :
a) Testis : belum turun ke skrotum
b) Warna skrotum : ada pigmentasi
c) Lipatan pada skrotum : belum
d) Kelainan pada genetalia : tidak ada
2) Lubang anus : ada
e. Ekstremitas
1) Oedema: ada
2) Kuku : merah muda
3) Teraba dingin : tidak
4) Kelainan pada bentuk kaki: normal
5) Kelaianan pada jari : tidak ada
f. Punggung
1) Kelainan : tidak ada
Pemeriksaan perkembangan dan emosi anak : tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
C. ANALISIS
Diagnosa : Bayi “A” usia 28 hari sehat dengan Imunisasi BCG dan Polio 1
Masalah : Ibu belum mengetahui stimulasi perkembangan pada bayi.

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan, ibu
mengetahui bahwa bayinya sehat.
2. Memberitahu kepada ibu bahwa bayinya akan diberikan suntikan
imunisasi BCG & Polio 1, ibu mengijinkan bayinya diimunisasi
3. Menyiapkan alat yaitu :
 Vaksin BCG
 Cairan pelarut
 Vaksin Polio
 1 buah penetes (dropper)
 Alat suntik steril
 Kapas alcohol
4. Melarutkan vaksin BCG dan memasukkan vaksin ke dalam spuit sebanyak
0.005 cc dan memasang alalt penates (dropper) pada ampul vaksin polio,
vaksin BCG dan Polio 1 siap diberikan
5. Meminta ibu untuk memposisikan anaknya dipangkuan ibu dengan posisi
miring dengan seluruh lengan telanjang, ibu bersedia memangku bayinya
dengan posisi miring
6. Memberikan suntikan imunisasi BCG dan Polio 1, imunisasi BCG 0,05 cc
melalui IC (intracutan) pada lengan kanan, imunisasi polio sebanyak 2
tetas (0,01cc) melalui oral, vaksin BCG dan Polio 1 diberikan sesuai
prosedur
7. Memberikan KIE tentang manfaat dari imunisasi BCG dan Polio 1, ibu
mengerti
8. Memberikan KIE tentang stimulasi perkembangan pada bayi usia 1 bulan,
ibu mengerti
9. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, ibu
bersedia memberikan ASI eksklusif
 10. Menyepakati kunjungan ulang 1 bulan lagi untuk imunisasi berikutnya
yaitu combo 1 dan polio 2 ( 11 September 2019), ibu bersedia datang
kembali

Mengetahui, Denpasar, 09 November 2020

Pembimbing Institusi Mahasiswa

I Gusti Agung Ayu Novya Dewi, S.ST.,M.Kes Komang Sukmawati

198011062002122002 P07124018006