MK.

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

“DOKUMENTASI SOAP PADA KASUS III
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI”
Disusun dalam rangka memenuhi tugas yang diampu oleh Dosen I Gusti Ayu
Novya Dewi,S.ST.,M.Kes

Oleh:

KOMANG SUKMAWATI
P07124018006
KELAS A/ SEMESTER V

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
2020
 KASUS III IBU NIFAS

Pada pukul 22.35 wita (tanggal 10 Juli 2020) bertempat di PMB Bidan
Saras Jalan Ratna Nomor 23 Denpasar, dilakukan pemeriksaan fisik pada Ny.
“D” usia usia 28 tahun yang merupakan pasien 8 jam postpartum. Ny “D”
mengatakan tidak ada keluhan. Adapun riwayat persalinannya ibu yaitu pada
tanggal 10 Juli 2020 pukul 12.30 Wita, seorang bayi laki-laki lahir dengan berat
badan 3.400 gram, panjang badan 48 cm serta kondisinya normal dan sehat.
Berdasarkan hasil dokumentasi, persalinan Ny “D” berjalan dengan lancar dan
tidak ada komplikasi pada kala I-kala IV persalinan serta tidak terjadi laserasi.
Ny “D” mengatakan sudah makan dan minum. Ibu makan 2x/hari.
Makan terakhir pukul 20.00 Wita dengan porsi 1 piring nasi l, tempe, udang, dan
sayur sup serta mengkonsumsi air putih sebanyak ± 220 ml. Ny “D” mengatakan
sudah BAK 2 kali dan ibu BAB 1 kali konsistensi lembek. Ibu masih menyusui
bayinya. Ibu dapat beristirahat setelah melahirkan kira-kira 2 jam. Ibu
mengatakan tidak ingat tanda bahaya masa nifas dan belum mengetahui tentang
cara memperbanyak ASI.
Bidan Saras melakukan pemeriksaan fisik pada Ny”D” dan hasil
pemeriksaan yaitu : keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tekanan
darah ibu 110/60 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu
36,9 οC, terdapat pengeluaran kolostrum pada payudara, TFU 2 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik, tidak ada nyeri tekan, kandung kemih tidak penuh,
tidak ada pembengkakan dan tanda infeksi, tidak ada perdarahan aktif,
terdapat pengeluaran lokhea rubra, ekstreminitas tidak ada oedema.
 FORMULIR MUTU
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU

NIFAS DAN MENYUSUI

KASUS 3

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes-00000-00- - - -
00-00

Tempat Pelayanan : No. RM : 1012345

PMB Bidan Kariasih di Jln Nangka Selatan,
Denpasar Utara Tanggal diberikan pelayanan : 10/07/2020

Tgl/jam pengkajian : 10/07/2020 / 22.35 wita

Dokter yang merawat :- Bidan yang merawat : Bidan Saras

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Ibu Suami
Nama : Ny. D Nama : Tn. B

Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun

Suku Bangsa : Bali, Indonesia Suku Bangsa : Bali, Indonesia

Agama : Hindu Agama : Hindu

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Pedagang

Alamat Rumah: Jln Suli 58 B Alamat Rumah : Jln Suli 58 B

No. Hp/Rumah : 081782345xxx No. Hp/Rumah : 081889236xxx

Alamat Tempat Kerja : Dirumah Alamat Tempat Kerja : Dirumah

No. Tlp Tempat Kerja : - No. Tlp Tempat Kerja : 081889236xxx

B. Keluhan saat ini : tidak ada keluhan, ibu hanya merasa lelah setelah melalui proses
persalinan
 C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya
Keadaan
Umur Hamil Penolong Anak Anak
Sekarang Keteranga
No. Urut Laktasi
Tgl Jenis n/
Kehamila Umur
Partus Abortus Prematu Atem Partus Na No JK BBL Hidup Meni Komplika
n r kes n (Bulan) nggal si
L P Nor Cacat
mal

I 2/7/ √ Normal √ √ 3300 0-24 √ Tidak ada

2016 (PSptB) gr / bulan
Uk 48
Umur 38 cm
ming
4 tahun gu

II INI

D. Riwayat Persalinan Sekarang :

1. Tanggal dan jam persalinan : 10 Juli 2020/ 12.30 wita
2. Tempat Penolong Persalinan : PMB Bidan Saras Jln Ratna Nomor 23, Denpasar
3. Komplikasi pada Kala I : Tidak ada
4. Komplikasi pada Kala II : Tidak ada
5. Komplikasi pada Kala III : Tidak ada
6. Komplikasi pada Kala IV : Tidak ada

E. Riwayat Pernikahan :
Status pernikahan : √ Sah Tidak Sah
Pernikahan ke- 1 Lama Menikah 5 .Tahun
F. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi
Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan √ Suntik 3 bulan Kondom IUD
Lama Pemakaian : 1 setengah tahun
Tempat Layanan KB : √PMB Puskesmas Dokter RS
Keluhan : Tidak ada keluhan
G. Kebutuhan Biologis
1. Bernapas
Kesulitan bernafas : ada √ Tidak ada
2. Pola Makan :
Frekuensi : 2 kali/hari, Porsi : Sedang
Komposisi : Nasi, 1 potong ayam, tempe, udang, dan sup bening
Makanan Pantangan : Tidak ada
3. Pola Minum
Frekuensi/volume : ±200 cc
Jenis : air putih
4. Pola Eliminasi Setelah Persalinan
Buang Air Kecil : 2 kali Warna :Jernih kekuningan Keluhan : tidak ada
Buang Air Besar :.1x/hari
5. Istirahat dan tidur :
Malam hari 6-7 jam, siang hari 1-2 jam
6. Aktivitas Saat ini : Merawat bayinya
7. Mobilasi : Miring kanan kiri dan duduk
8. Kebersihan Diri
Mandi : 2 x/hari, Menggosok Gigi : 3 x/hari
Keramas : 3 x/minggu
Membersihkan Alat Kelamin dari arah depan ke belakang : √ Ya Tidak
Kebiasaan mencuci tangan : √ Ya Tidak
Mengganti Pakaian Dalam : 2 kali/hari, mengganti pembalut : 4 kali/hari
9. Rasa Nyeri
Nyeri Afterpain : Ada, skala nyeri 1
Nyeri luka jahitan perineum : ada, skala nyeri: - √ tidak ada
Nyeri simfisis : ada, skala nyeri : - √ tidak ada
Nyeri lain yang dirasakan : ada, lokasi nyeri : - skala nyeri : - √ tidak ada
 10. Kondisi Psikologis
a. Perasaan klien saat ini : cemas sedih takut tidak bersemangat
√ senang/bahagia
b. Kemandirian : sangat memerlukan bantuan √ memerlukan sedikit bantuan sudah
mampu mandiri
c. Fase adaptasi psikologi : √ Taking In Taking Hold Letting Go
11. Sosial
a. Hubungan dengan suami : √ baik tidak baik
b. Hubungan dengan mertua dan anggota keluarga lain : √ baik tidak baik
12. Rencana
a. Menyusui secara eksklusif : √ ya tidak
b. Pengasuhan bayi : sendiri √ dibantu oleh orang lain, yaitu suami dan mertua
c. Pemakaian alat kontrasepsi : Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan
√ Suntik 3 bulan Kondom IUD Implant,
rencana mulai pemakaian : 2 minggu lagi
13. Pengetahuan ibu tentang :
a. Cara menyusui yang benar : √ Tahu Tidak Tahu
b. ASI Eksklusif : √ Tahu Tidak Tahu
c. Alat kontrasepsi : √ Tahu Tidak Tahu
d. Cara memerah dan menampung ASI : √ Tahu Tidak Tahu
e. Cara memperbanyak produksi ASI : Tahu √ Tidak Tahu
f. Senam kegel dan senam nifas : √ Tahu Tidak Tahu

II. DATA OBJEKTIF (tanggal : 10 Juli 2020 pukul 22.35 Wita)

a. Pemeriksaan Umum :
KU:Baik Kesadaran :Composmentis
TD : 110/60 mmHg HR : 80 x/menit, RR : 20 x/menit , Suhu : 36,9 OC
b. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah : Oedema Pucat √ Normal
2) Mata
a) Konjungtiva : √ Merah Muda Pucat Merah
 b) Sklera : √ Putih Ikterus
3) Mulut
Bibir : Pucat √ Merah Muda kebiruan

4) Leher
a) Kelenjar Limfe : √ Normal Ada Pembesaran
b) Kelenjar Tiroid : √ Normal Ada Pembesaran
c) Vena Jugularis : √ Normal Ada Pelebaran
5) Payudara
a) Bentuk : √ Simetris Tidak Simetris
b) Puting : √ Menonjol Datar Masuk
c) Lecet pada puting susu : √ Tidak Ada Ada
d) Pengeluaran : Tidak Ada √ Colostrum ASI
e) Kebersihan : √ Baik Cukup Kurang
f) Bengkak : √ Tidak Ada Ada
6) Dada
a) Bentuk : √ Simetris Asimetris
b) Retraksi : Ada √ Tidak Ada
7) Perut
a) Inspeksi
Bekas luka operasi : Ada √ Tidak ada
Kandung kemih : penuh √ tidak penuh
b) Palpasi
Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
Nyeri tekan : ada √ tidak ada
8) Ekstremitas bawah
Tungkai : √ Simetris Asimetris
Oedema : Ada √ Tidak Ada
Varises : Ada √ Tidak Ada
Tanda Homan : Tidak dilakukan
 3. Pemeriksaan Khusus

a. Penilaian Bonding Score

1) Melihat :4
2) Meraba :4
3) Menyapa atau suara : 4
b. Inspeksi Genitalia
1) Kebersihan : √ Baik Cukup Kurang
2) Pengeluaran lokhea : √ Rubra Sanguinolenta Serosa Alba
Perdarahan aktif Nanah
3) Jahitan perineum : Ada, Keadaan jahitan : utuh terlepas √ Tidak Ada
4) Penyembuhan luka perineum : √ Tidak ada
5) Tanda infeksi : Ada √ Tidak Ada
c. Inspeksi anus
Kondisi Anus √ Normal Hemoroid

III. ANALISIS
A. Diagnosis
Ny. D umur 28 tahun P2A0 8 jam Postpartum
B. Masalah
1. Ibu belum mengetahui tanda bahaya masa nifas
1. Ibu belum mengetahui cara memperbanyak ASI

IV. PENATALAKSANAAN

Tanggal/Jam Penatalaksanaan Nama Terang &

Tanda Tangan
10 Juli 2020 / 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan

22.40 wita suami, ibu dan suami mengerti dan mengetahui

Di PMB Bidan hasilnya.

Bidan Saras
Saras Jln Ratna 2. Memberikan KIE kepada ibu tentang bahaya masa

Nomor 23 nifas 24 jam pertama seperti perdarahan dan

Denpasar kontraksi uterus lembek, ibu mengerti

3. Memberikan KIE tentang cara memperbanyak ASI

serta melakukan pijat Oksitosin untuk membantu

memperbanyak ASI, ibu paham dan sudah dilakukan

4. Membantu ibu untuk menyusui bayinya dengan

teknik yang benar, ibu dapat melakukannya

5. Mengingatkan ibu untuk menyusui on demand dan

menyendawakan bayi setelah disusui, ibu memahami

6. Memfasilitasi ibu cara memeriksa kontraksi uterus

dan teknik melakukan massase fundus uteri, ibu

dapat melakukan , kontraksi baik

7. Memberikan KIE tentang kebutuhan nutrisi dan

istirahat pada ibu nifas, ibu menerima penjelasan

yang diberikan

Denpasar, Oktober 2020

Mengetahui
Pembimbing Institusi Mahasiswa

I Gusti Agung Ayu Novya Dewi,S.ST.,M.Kes Komang Sukmawati

NIP: 198011062002122002 NIM. P07124018006