FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK KHUSUS : MARITIM

Kode KK : .........
I. DATA INTI
A. Kepala Keluarga
1. Nama KK :..............................................................................................
2. Jenis kelamin :..............................................................................................
3. Umur/TTL :..............................................................................................
4. Agama :..............................................................................................
5. Suku :..............................................................................................
6. Pendidikan :..............................................................................................
7. Pekerjaan :..........................................................................................................
8. Alamat :..............................................................................................

B. Data Anggota Keluarga

Nama
Suku
No Anggota Usia L/P Agama Pend Pek Kondisi Kes
Ras
Keluarga

C. STATUS KESEHATAN
a. KESAKITAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
 1. Ya  2. Tidak
2. Bila ya, Sebutkan : .........................................
No. Nama Umur Jenis Lama Akut/sub Keadaan imuniasai
Anggota penyakit/ Sakit akut/kronis/ gizi
keluarga keluhan menular

3. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga
sakit:
 1. Rumah sakit  3. Dokter praktek  5. Dukun
 2. Puskesmas  4. Mantri/bidan praktek6.Lain-lain ...

b. KEMATIAN
4. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir :
 1. Ya  2. Tidak
 5. Bila ya, disebabkan oleh :  1. Sakit  2. Kecelakaan
 3. Lain-lain sebutkan.....................
6. Usia anggota keluarga yang meninggal
 Bayi ( 0 – 11 bulan )
 Anak Balita ( 1 – 5 tahun )
 umum ( > 5 tahun )
7.. Keikutsertaan dalam upaya kesehatan :
 sebagai kader kesehatan
 dana upaya kesehatan masyarakat
 dasa wisma

c. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah Bapak/ibu ikut KB :
( ) Ya, Sebutkan :.................................................... ( ) Tidak
2. Alasan menggunakan jenis KB yang dipakai : .........................................................
3. Dimana mendapatkan pelayanan KB tersebut : .......................................................
4. Apakah ada keluhan selama menggunakan jenis KB tersebut :
( ) Ya, Sebutkan .......................................................... ( ) Tidak
5. Apakah ibu tahu efek samping penggunaan jenis KB tersebut dan perawatannya :
( ) Ya, sebutkan............................................................ ( ) Tidak

B. KESEHATAN IBU HAMIL, POST PARTUM, DAN MENYUSUI

1. IBU HAMIL :
a. Berapa usia ibu hamil : ....................... Tahun
b. Kehamilan ke : ................. Berapa kali Pernah Melahirkan :...... kali
c. Pernah melakukan aborsi/keguguran :............... Berapa kali : ........ kali
d. Usia Kehamilan ibu : ................. bulan
e. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
( ) Belum pernah ( ) 1 kali ( ) 2 kali
( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) > 4 kali
f. Dimana ibu memeriksakan kehamilan :
( ) Puskesmas ( ) Posyandu ( ) Bidan
( ) Dokter Praktek ( ) Lain-lain .........................................................
g. Apakah ibu memiliki keluhan selama kehamilan :
( ) Ya, sebutkan ................................................................. ( ) Tidak
h. Apakah ibu tahu cara perawatan keluhan tersebut :
( ) Ya, sebutkan ................................................................... ( ) Tidak
i. Apakah ibu sudah mendapatkan suntikan TT : ............ Berapa kali :..............
j. Pemeriksaan Fisik Kehamilan :
1) BB : ...... Kg TB :...... Cm
2) Kenaikan BB selama hamil :....... Kg
3) Tekanan Darah : mmHg
4) Hb : gr/dl
5) Konjungtiva ( ) Anemis ( ) Tidak Anemis
6) Muka ( ) Edema ( ) Tidak Edema
7) Payudara ( ) Puting menonjol ( ) Puting Datar
8) Kolostrum ( ) Ada ( ) Tidak
9) Tungkai ( ) Edema ( ) Tidak Edema
( ) Varises
10) Leopold I : .........................................................................................................
11) Leopold II : .......................................................................................................
12) Leopold III : .....................................................................................................
13) Leopold IV : .....................................................................................................

2. IBU POST PARTUM (SESUDAH MELAHIRKAN) :

 a. Apakah ibu melakukan kunjungan ulang (kontrol) post partum :
( ) Ya, Dimana ................................................... ( ) Tidak
b. Jika Ya, Kapan ?
( ) Minggu I setelah melahirkan
( ) Minggu ke II sampai ke IV setelah melahirkan
( ) Sewaktu-waktu jika ada keluhan
c. Keluhan Ibu Post Partum (setelah melahirkan ) :
.................................................................................................................................
d. Pemeriksaan Fisik :
TB :.......... Cm BB :........... Kg Puting susu : ................ ASI : ....................

3. IBU MENYUSUI :
a. Apakah ibu memberi ASI Eksklusif pada anak ibu :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Berapa usia anak yang ibu susui :....................................
c. Sampai usia berapa rencana ibu menyusui anak ibu : .................................
d. Kapan ibu menyusui anak ibu :
( ) Setiap anak menangis ( ) Tiap 2 jam
( ) Malam hari saja ( ) Lain-lain :................................
e. Berapa porsi makanan ibu menyusui :
( ) 1 x porsi biasa ( ) 2 x porsi biasa
( ) 3 x porsi biasa ( ) Lain-lain :................................

C. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Berapa usia Bayi/Balita Anda :
( ) 0-1 bulan ( ) >1 bln – 3 bln ( ) >3 bln – 6 bln
( ) >6 bln – 9 bln ( ) > 9 bln – 12 bln ( ) >1 thn – 3 thn
( ) >3 thn – 5 thn
2. Apakah ada Bayi/Balita anda yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jika Ya, apa penyebabnya : ........................................................................................
4. Imunisasi Bayi/Balita yang sudah didapatkan :

Nama Anak Imunisasi

BCG DPT POLIO HEPATITIS CAM
I II III I II III I II III

5. Jika belum mendapatkan imunisasi atau imunisasi belum lengkap, apa

alasannya : ....................................................................................................................
6. Dimanakah ibu mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut :
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Praktik Dokter
( ) Praktik Bidan ( ) Posyandu ( ) Lain-lain :....................
7. Pemeriksaan Fisik Bayi/Balita :
Tinggi Badan :.............. Cm Berat Badan Lahir : ............ gram
BB Bayi/anak : ............. Lingkar lengan : ..................
8. Apakah Bayi/Balita ibu memiliki KMS : ( ) Ya ( ) Tidak
9. Bagaimana kesimpulan Grafik BB dalam KMS
( ) Garis Hijau ( ) Garis Kuning ( ) Garis Merah
10. Pada usia berapa ibu memberikan makan tambahan pendamping ASI pada anak ibu :
( ) < 6 bln ( ) > 6 bln
11. Apakah jenis makanan yang dikonsumsi Bayi/Balita ibu :
........................................................................................................................................
12. Berapa kali Bayi/Balita ibu makan dalam satu hari : ................................. Kali
 13. Apakah Bayi/Balita ibu mendapatkan kapsul Vitamin A setiap 6 bulan :
( ) Ya ( ) Tidak
14. Tahap perkembangan fisik anak ibu :
( ) Tengkurap ( ) Merangkak ( ) Duduk
( ) Berdiri ( ) Berjalan ( ) Berlari
15. Apa keluhan/masalah kesehatan Bayi/Balita ibu :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

D. KESEHATAN REMAJA (pada klg yang memiliki remaja)

1. Penyakit yang dialami remaja 3 bulan terakhir

 Maag/gastritis
 TBC
 Asma
 Tipes
 HIV/AIDS
 Lain-lain, sebutkan ..................
2. Kegiatan remaja di luar sekolah yang dilakukan
 Keagamaan  Olah raga
 Karang taruna  Lain-lain sebutkan ...............
3. Penggunaan waktu luang :
 Begadang  Kursus keterampilan
 Rekreasi  Lain-lain sebutkan ................
4. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :
 Merokok
 Minum minuman keras
 Penggunaan obat-obatan/narkoba
 Lain-lain, sebutkan .........................

E. KESEHATAN DEWASA
5. Penyakit yang sering diderita :
 Asma  Penyakit kulit
 TBC  Penyakit jantung
 Hipertensi  Gastritis
 Kencing manis  Lain-lain sebutkan ................
6. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :
 Merokok
 Minum minuman keras
 Penggunaan obat-obatan/narkoba
 Lain-lain, sebutkan .........................

F. KESEHATAN LANJUT USIA

1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 60 tahun :

( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah keluhan yang dialami lansia :.......................................................................
.......................................................................................................................................
3. Apakah lansia dibantu dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah ada program Pelayanan kesehatan bagi lansia di Puskesmas wilayah anda : (
) Ya, sebutkan ............................................ ( ) Tidak
5. Apakah lansia mengikuti/menggunakan fasilitas pelayanan tersebut :
( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial masyarakat di lingkungan :
( ) Ya ( ) Tidak
7. Pemeriksaan Fisik :
TB :......................Cm Tekanan Darah : .................. mmHg
BB : .....................Cm Nadi : .................. x/mnt
Pernapasan : .................. x/mnt
G. SISTEM NILAI/BUDAYA, ADAT ISTIADAT

1. Suku Bapak : ............................ Suku Ibu : .......................................

 2. Budaya yang dominan dalam keluarga : ......................................................
3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan/kepercayaan :
( ) Ya, sebutkan ......................................... ( ) Tidak
4. Apakah ada kegiatan keagamaan/kepercayaan yang bertentangan dengan nilai
kesehatan : ( ) Ya,sebutkan ..................................... ( ) Tidak
5. Apa pendapat keluarga tentang kesehatan :
( ) Hal yang penting ( ) Bukan hal yang penting
( ) Tidak tahu ( ) Lain-lain :................................

II. DATA SUB SISTEM

A. KONDISI SANITASI LINGKUNGAN
a. Perumahan
7. Kepemilikan :
 1. Sewa  2. Menumpang  3. Milik sendiri
8. Jenis :
 1. Permanen  2. Semi permanen  3. Tidak permanen (pang gung)
9. lantai :
 1. Tanah  2. Papan  3. Tegel/semen
10. Ventilasi :
 1. > 10% dari luas lantai  2. < 10 % dari luas lantai  3. Tidak ada ventilasi
11. Pencahayaan Sinar matahari:
 1. Masuk kedalam rumah  2. Tidak masuk kedalam rumah
12. Luas bangunan/orang :
 1. < 8m2 orang  2. ≤ 8m2 /orang
13. Pemanfaatan pekarangan :
 1. Sayuran  3. Tanaman obat keluarga
 2. Buah-buahan  4. Tanaman hias
b. Pembuangan
14. Tempat keluarga buang air besar :
 1. Sungai  4. WC
 2. Selokan  5. Lain-lain sebutkan.....................
 3. Sembarang tempat
15. Jenis WC :
 1. Septik tank  2. WC cemplung
16. Jarak WC dengan sumber air :
 1. < 10 m  2. ≥ 10 m
17. Kondisi jamban :
 1. Terawat  2. Tidak terawat
c. Sumber air
18. Sumber air :
 1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai  4. Mata air
19. Penyediaan air minum :
 1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai  4. Mata air
20. Pengelolaan air minum (yang bersumber bukan dari air olahan/isi ulang)
 1. Dimasak  2. Tidak dimasak
d. Tempat penampungan air
21. Tempat penampungan air :
 1. Bak  4. Torn
 2. Gentong  5. Lain-lain sebutkan.....................
 3. Ember
22. Kondisi :
 1. Tertutup  2. Terbuka
23. Pengurasan :
 1. setiap hari  2. setiap 2 hari  3. setiap 3 hari
 4. Lain-lain, sebutkan.............
24. Kondisi air :
 1. Berbau  3. Berasa
 2. Berwarna  4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
e. Pembuangan sampah dan limbah
 25. Tempat pembuangan sampah :
 1. Tempat sampah umum  3. Sembarang tempat
 2. Sungai  4. Diangkut petugas
 5. Lain-lain, sebutkan ..............
26. Kondisi tempat sampah :
 1. Tertutup, kedap air  2. Terbuka, tidak kedap air
 3. Tertutup, tidak kedap air  4. Terbuka, kedap air
27. Tempat pembuangan air limbah :
 1. Got  3. Sembarang tempat  5. Lain-lain, sebutkan...............
 2. Sungai  4. Penampungan
28. Kondisi saluran limbah :
 1. Terbuka  3. Lancar
 2. Tertutup  4. Tergenang
f. Kandang ternak
29. Kepemilikan kandang ternak :
 1. Ya  2. Tidak
30. Letak kandang ternak dengan rumah :
 1. Menempel dengan rumah  2. < 10 meter 3. ≥ 10 meter
31. Kondisi kandang :
 1. Terawat  2. Tidak terawat

B. PENDIDIKAN
1. Sarana Pendidikan
 PAUD  TK/TPA  SD/MI
 SMP/MTs  SLTA/MA  Akademi/PT
2. Tingkat pendidikan penduduk
 Tidak sekolah
 SD tamat
 SD tidak tamat
 SMP tamat
 SMP tidak tamat
 SLTA tamat
 SLTA tidak tamat
 Pernah Perguruan Tinggi
 Perguruan Tinggi :  D1.  D2,  D3,  D4,  S1, 
S2,  S3

C. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Perlindungan terhadap keamanan
 Ada, sebutkan ..............
 Tidak ada, alasan ......................

2. Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)

 Ada, sebutkan ..............
 Tidak ada, alasan .....................
3. Sarana tansportasi yang digunakan
 Bis
 Angkot/angdes
 Ojeg
 Kendaraan sendiri
 Beca
 Sado/delman
 Jalan kaki
4. Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi
 Kecelakaan lalu lintas : meninggal
 Kecalakaan lalu lintas : patah tulang
 Kecelakaan lalu lintas : luka
 Kecelakaan binatang, sebutkan ..............
 Lain-lain, sebutkan ..............
D. POLITIK DAN KEBIJAKAN PEMERINTAH
1. Kebijakan pemerintah dalam kesehatan
Sebutkan: ......................................................................................................................
2. Peran Parpol/LSM terhadap kesehatan
Sebutkan : .....................................................................................................................

E. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :
 Rumah sakit  Puskesmas
 Balai pengobatan  Praktik swasta (dokter, perawat, bidan)
2. Pemanfaatan sarana kesehatan :
 1. Ya  2. Tidak
3. Bila tidak, alasannya :
 Sulit dijangkau  Biaya Lain-lain sebutkan........................
4. Jenis UKBM yang ada :
 Pos Yandu  Pos Bindu  Lain-lain, sebutkan ......................
5. Pos Yandu :
 Jumlah Bayi .....
 Jumlah Balita .....
 Jumlah Bayi & Balita yang memiliki KMS .....
 Jumlah Bayi & Balita yang datang bulan ini ......
 Jumlah Bayi & Balita yang naik timbangannya bulan ini ....
 D/S bulan ini : ..... %
 N/D bulan ini : ..... %
6. Pos Bindu
 Jumlah pra lansia ......  Jumlah lansia ......  Jumlah lansia resti ......
 Jumlah lansia memiliki KMS ......
 Jumlah lansia yang datang bulan ini ......
 Status gizi/IMT lansia berdasarkan KMS
 Gizi lebih : ........  Gizi normal .....  Gizi kurang .......
7. RW Siaga
 1. Ada, berjalan  2. Ada, tidak jalan  3. Tidak ada
 1. Strata 1  2. Strata 2  3. Strata 3

F. SISTEM KOMUNIKASI
1. Sarana komunikasi penduduk
 Papan pengumuman
 Speaker/pengeras suara masjid
 Surat
 Telepon/HP
 Lain-lain, sebutkan ..............
2. Bahasa yang digunakan
 Asing
 Indonesia
 Daerah, sebutkan ..............

G. EKONOMI
1. Apakah Bapak Bekerja? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila Ya, Dimana : ..................................................................
3. Apakah Ibu Bekerja ? ( ) Ya ( ) Tidak
4. Bila Ya, Dimana : ..................................................................
5. Apakah Ada anggota keluarga lain yang bekerja?
( ) Ya, Sebutkan ........................................ ( ) Tidak
6. Berapakah pendapatan keluarga (digabungkan) sebulan ?
( ) < Rp 500.000 ( ) >Rp 500.000 – 1.000.000 ( ) >Rp 1.000.000
7. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:
 1. Askes  2. Askeski  3. Jamsostek  4. JPKM
 5. Tidak ada
H. REKREASI
1. Tempat rekreasi
Sebutkan ................................................................................................
2. Pengguna
Sebutkan ...............................................................................................
3. Cara penduduk melaksanakan rekreasi
Sebutkan ................................................................................................