Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA ANAK

Nama Mahasiswa :
Nim :
No Rekam Medik :
Ruangan/RS :
Diagnosa Medis :
A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama /Nama Panggilan :
b. Tempat tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
g. Tanggal Masuk :
h. Tanggal Pengkajian :
i. Diagnosa Medis :
j. Rencana Terapi :
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah b. Ibu
1. Nama : 1. Nama :
2. Usia : 2. Usia :
3. Pendidikan: 3. Pendidikan:
4. Pekerjaan : 4. Pekerjaan :
5. Agama : 5. Agama :
6. Alamat : 6. Alamat :

1
 3. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubunga Status Kesehatan
n

B. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan anak sehingga anak membutuhkan perawatan medis, jika anak
tidak dapat mengungkapkan tanya kepada keluarga alasan keluarga
membawa anaknya ke unit pelayanan kesehatan, jika anak tidak
mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui
penyebab sakitnya.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam ?
b. Bagaimana awal munculnya? Tiba-tiba? Berangsur-angsur?
c. Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama
dengan sebelumnya ?
d. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan ?
e. Kondisi saat dikaji → PQRST
2. Riwayat Kesehatan Lalu
(khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
a. Pre Natal Care
1. Kapan mulai melakukan perawatan selama hamil?
2. Keluhan ibu selama hamil (perdarahan, PHS, infeksi, ngidam,
muntah-muntah, demam)
3. Pernah dirawat selama hamil

2
 4. Apakah pernah:
 Terkena Sinar X ?
 Menerima terapi perlindungan peyakit ?
 Melakukan meditasi selama kehamilan ?
5. Bagaimana pola makan ? kenaikan berat badan ?
6. Imunisasi (berapa kali ? usia kehamilan berapa ?)
7. Golongan darah ibu dan Ayah ?
b. Natal
1. Tempat melahirkan (rumah sakit, klinik, rumah)
2. Lama dan jenis persalinan ? adakah kesulitan ?
3. Penolong persalinan ?
4. Cara untuk memudahkan persalinan ? (obat.penghilang rasa
nyeri )
5. Pembiusan selama proses melahirkan ?
6. Komplikasi waktu lahir
c. Post Natal Care
1. Kondisi bayi (BB, PB, Apgar Score)
2. Keadaan anak setelah 28 hari ?
3. Keadaan anak penyakit (kuning, kebiruan, kemerahan, problem
menyusui, BB tidak stabil)
4. Apakah bayi meninggalkan RS dengan ibunya
(untuk semua usia)
a. Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang
pernah dialami
b. Imunisasi
c. Kecelakaan yang pernah dialami termasuk keracunan
d. Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit
e. Alergi (makanan, obat-obatan, zat/ substansi, textil)
f. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)
g. Perkembangan anak dibanding dengan saudar-saudaranya.

3
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umum menyerang.
b. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi,
penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain,
DM, kanker, dan gangguan genogram.
c. Buat bagan dengan genogram
D. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Reaksi Setelah
Pemberian Pemberian
1. BCG
2. DPT (I, II, III)
3. POLIO (I, II, III)
4. CAMPAK
5. HEPATITIS
6. Lain-lain

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan (sejak lahir sampai saat ini / pertahapan usia)
b. Tinggi badan
c. Waktu tumbu dan tanggalnya gigi
2. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat :
a. Berguling
b. Duduk
c. Merangkak
d. Berdiri
e. Berjalan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali
g. Bicara pertama kali
h. Berpakaian tanpa bantuan
F. RIWAYAT NUTRISI
1. Pemberian Asi

4
 a. Pertama kali disusui
b. Waktu dan cara pemberian
c. Lama pemberian
d. Asi diberikan sampai usia
2. Pemberian Susu Formula
a. Alasan pemberian
b. Jumlah pemberian
c. Cara memberikan (dengan dot/sendok)
3. Pemberian Makanan Tambahan
a. Pertama kali diberikan usia
b. Jenis
4. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Identitas klien tentang kehidupan sosial, apakah tinggal di apartemen,
rumah sendiri, kontrak? Lingkungan berada di kota, setengah kota,
desa ? apakah dekat dengan sekolah ? apakah ada tempat bermain ?
punya kamar tidur sendiri ? apakah ada tangga yang bisa berbahaya ?
apakah anak punya ruang bermain ?
2. Identifikasi kehidupan perkawinan orang tua anak
3. Hubungan antar anggota keluarga
4. Siapa yang mengasuh anak ? apakah orang tua menitipkan di tempat
perawatan anak ?
5. Penerapan disiplin
6. Latihan toilet
7. Pola bermain
H. RIWAYAT SPIRITUAL

5
 1. Kaji ketaatan anak beribadah dan menjalankan kepercayaannya
2. Support sistem dalam keluarga
3. Ritual yang biasa di jalankan oleh klien dan keluarga.
I. REAKSI HOSPITALISASI
1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Mengapa ibu membawa anaknya ke rumah sakit
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak
c. Bagaimana perasaan orang tua saat ini
d. Apakah orang akan selalu berkunjung
e. Siapa yang akan tinggal dengan anak (rawat gabung)
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
a. Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke rumah sakit
b. Menurutmu apa penyebab kamu sakit
c. Apakah dokter menceritakan keadaanmu
d. Bagaiman rasanya dirawat di rumah sakit (reaksi hospitalisasi)
J. AKTIVITAS SEHARI – HARI
1. Nutrisi
a. Selera makan
b. Menu makan dalam 24 jam
c. Frekuensi makan dalam 24 jam
d. Makanan yang disukai dan makanan pantang
e. Pembatasan pola makan
f. Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan)
2. Cairan
a. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam
b. Frekuensi minum
c. Kebutuhan cairan dalam 24 jam

3. Eliminasi (BAB & BAK)

a. Tempat pembuangan
b. Frekuensi ? Kapan ? Teratur ?

6
 c. Konsistensi
d. Kesulitan dan cara menanganinya
e. Obat – obatan untuk memperlancar BAB / BAK
4. Istirahat dan Tidur
a. Apakah cepat tertidur
b. Jam tidur (siang/malam)
c. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan
d. Apakah tidur secara rutin?
e. Apakah ada kebiasaan sebelum tidur?
5. Olah raga
a. Program olah raga tertentu?
b. Berapa lama melakukan dan jenisnya ?
c. Perasaan anak setelah melakukan olah raga
6. Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan mandi / dibantu)
b. Cuci rambut
c. Gunting kuku & Gosok gigi
7. Aktivitas/Mobilitas Fisik
a. Kegiatan sehari – hari
b. Pengaturan jadwal harian
c. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas
d. Kesulitan pergerakan tubuh
8. Rekreasi
a. Bagaimana perasaan anak saat sekolah ?
b. Berapa banyak waktu luang anak diluar sekolah dan les?
c. Apakah anak puas setelah rekreasi?
d. Apakah keluarga menghabiskan waktu senggang dengan anak
e. Bagaimana perbedaan hari libur dan hari sekolah?
K. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
a. Tanda-tanda dan distress

7
 b. Penampilan dihubungkan dengan usia
c. Ekspresi wajah, bicara, mood
d. Berpakaian dan kebersihan umum
2. Tanda-Tanda Vital
a. Tekana darah :
b. Suhu :
c. Nadi :
d. Pernapasan :
3. Antropometri
a. Tinggi badan :
b. Berat badan :
c. Lingkar lengan atas :
d. Lingkar kepala :
e. Lingkar dada :
f. Lingkar perut :
g. Skin fold :
4. Sistem Pernapasan
a. Hidung : Kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya
secret/polip, passase udara
b. Leher : pembesaran kelenjar, tumor
c. Dada :
1. Bentuk dada (normal, barrel, pigeon chest)
2. Perbandingan ukuran anterior-posterior tranversal
3. Gerakan dada (kiri dan kana, apakah ada retraksi)
4. Keadaan proxsesus xipoideus
5. Apakah ada suara nafas tambahan

d. Apakah ada clubbing finger

5. Sistem Cardiovaskuler
a. Conjungtiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)
b. Arteri carotis

8
 c. Tekanan vena jugularis
d. Ukuran jantung
e. Ictus cordis/apex
f. Suara jantung (Mitral, Tracuspidalis, S1, S2, Bising aorta, mur-
mur, galiop)
g. Capillary Refilling time
6. Sistem pencernaan
a. Sklera (ikterus/tidak)
b. Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)
c. Mulut (stomatitis, apakah ada palato skizis, jumlah gigi,
kemampuan menelan, gerakan lidah)
d. Gaster (kembung, gerakan peristaltik)
e. Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)
f. F. Anus ( kondisi, spincter ani, koordinasi)
7. Sistem indra
a. Mata
1. Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikankus dengan ujung
atas telinga
2. Visus (gunakan snellen Chard)
3. Lapang pandang
b. Hidung
1. Penciuman, perih hidung, trauma mimisan
2. Sekret yang menghalangi penciuman
c. Telingan
1. Keadaan daun telinga, operasi telinga
2. Kenal auditoris
3. Membrana tympani
4. Fungsi pendengaran
8. Sistem Syaraf
a. Fungsi cerebral

9
 1. Status mental (orientasi, daya ingat perhatian dan perhitungan,
bahasa)
2. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS)
3. Bicara (ekspresive dan resiptive)
b. Fungsi cranial (syaraf cranial I s/d XII)
c. Fungsi motorik (massa, tonus dan kekuatan otot)
d. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi)
e. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)
f. Reflekx (ekstremitas atas, bawah dan uperficla)
g. Iritansi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, evenig sign,
brudzinkin sign)
9. Sistem Muskuloskeletal
a. Kepala (bentuk kepala)
b. Vertebrata (bentuk, gerakan, ROM)
c. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani / barlow test,
ROM)
d. Lutut )Mc murray test, ballottement, ROM)
e. Kaki (keutuhan ligamen, ROM)
f. Bahu, dan Tangan
10. Sistem Integumen
a. Rambut (distribusi di tiap bagian tubuh, texturem kelembaban,
kebersihan)
b. Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban, buu kulit,erupsi,
tahi lalat, ruam, testure)
c. Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan)
11. Sistem Endokrin
a. Kelenjar thyroid
b. Percepatan pertumbuhan
c. Gejala creatinisme atau gigantisme
d. Ekskresi urine berlebihan, polidypsi, polyphagi
e. Susu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku

10
 f. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
12. Sistem Perkemihan
a. Oedema palpebra
b. Moon face
c. Odema anasarka
d. Keadaan kandung kemih
e. Nocturia, dysuria, kencing batu
13. Sistem Reproduksi
a. Wanita
1. Payudara (Putting, areola mamae, besar, perbandingan kiri dan
kanan
2. Labia mayora dan minora
3. Keadaan hymen
4. Haid pertama (bila anak sudah haid)
5. Siklus haid
b. Laki-laki
1. Keadaan gland penis (urethra)
2. Testis (sudah turun / belum)
3. Pertumbuhan rambut (kumis, jengut, ketiak)
4. Pertumbuhan jakun
5. Perubahan suara
6. Wet dream
14. Sistem Imun
a. Alergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia)
b. Immunisasi
c. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.
d. Riwayat transfusi dan reaksinya

L. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST

11
 a. Motorik Kasar
b. Motorik Halus
c. Bahasa
d. Personal Sosial
2. 6 Tahun Keatas
a. Perkembangan Kognitif
b. Perkembangan Psikosexual
c. Perkembangan Psikososial
M. TEST DIAGNOSTIK
1. Laboratorium → Tulis Nilai Normalnya
2. Ro Photo / Radiologi
3. CT Scan
4. USG, ECG, EKG
N. TERAPI SAAT INI (DITULIS DENGAN RINCI)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Mengetahui, Kendari, 2018

CI Lahan Praktek Yang Mengkaji

12