SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :…………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………...........................................................
………………………………………………………………………………….
No. Telp/Hp :………………………………………………………………………………….

Selaku Orang Tua/ Wali dari siswa :

Nama :………………………………………………………………………
Kelas :………………………………………………………………………
Program Studi :……………………………………………………………………....

Bersedia mengizinkan ananda untuk mengikuti proses pembelajaran Luring/PKL I dan II dengan
tetap berpedoman pada syarat Protokol Kesehatan Covid 19.
Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila kami tidak
memenuhi perjanjian ini yang kami sebutkan diatas, maka kami bersedia menerima konsekuensi
dari pihak sekolah.

Makassar, …,…...........,2020

Kepala Sekolah SMK Kesehatan Orang Tua/ wali siswa

Terpadu Mega Rezky
Makassar Materai 3000

NURALIYAH, S.Pd.,M.Pd …………………………….

NIP.19800201 200903 2 010
 SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN BERSAMA ANTARA ORANGTUA SISWA DAN PIHAK SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Selaku Orangtua Siswa :
Nama :…………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………...........................................................
………………………………………………………………………………….
No. Telp/Hp :………………………………………………………………………………….
Pihak Sekolah :
Nama : Nuraliyah, S.Pd., M.Pd
Nip : 198002012009032010
Jabatan : Kepala Sekolah SMK Kesehatan Terpadu Mega Rezky Makassar

Bersama ini saya selaku perwakilan siswa dan pihak sekolah bersedia bertanggung jawab secara
bersama terhadap anak saya untuk mengikuti proses pembelajaran Luring/Tatap Muka dan
Praktik Kerja Lapangan (PKL I dan II) dengan tetap berpedoman pada syarat Protokol Kesehatan
Covid 19.
Demikian Surat Penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila kami tidak
memenuhi pernyataan yang kami sebutkan diatas, maka kami bersedia menerima konsekuensi
dari pihak sekolah.

Makassar,26, November 2020

OrangTua Siswa :
1.

2.

3.

4.

Mengetahui,
Kepala Sekolah SMK Kesehatan
Terpadu Mega Rezky
Makassar Ketua Komite

NURALIYAH, S.Pd.,M.Pd ...................................................

NIP.19800201200903 2 010

Ketua Yayasan,

Hj. Suryani, SH, MH

 SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :…………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………...........................................................
………………………………………………………………………………….
No. Telp/Hp :………………………………………………………………………………….

Selaku Orang Tua/ Wali dari siswa :

Nama :………………………………………………………………………
Kelas :………………………………………………………………………
Program Studi :……………………………………………………………………....

Menyatakan bahwa ananda mengundurkan diri mengikuti PKL III / Magang Mandiri Angkatan
Tahun 2020 dengan alasan.................................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada tekanan dari pihak
sekolah.

Makassar, …,…...........,2020

Kepala Sekolah SMK Kesehatan Orang Tua/ wali siswa

Terpadu Mega Rezky
Makassar

Materai 6000

NURALIYAH, S.Pd.,M.Pd …………………………….

NIP.19800201 200903 2 010