BERITA ACARA VERIFIKASI

5 PILAR SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

Pada Hari .................., Tanggal ................... Bulan ..................... Tahun ........................., telah
dilaksanakan verifikasi terhadap akses 5 Pilar STBM :
1. Pilar -1 : Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop BABS)
2. Pilar -2 : Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3. Pilar -3 : Pengelolaan Air Mium dan Makanan Rumah Tangga (PAMM-RT)
4. Pilar -4 : Pengelolaan Sampah Rumah Tangga (PS-RT)
5. Pilar -5 : Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLC-RT)
di Gampong .................................. Kecamatan....................................... Kota Banda Aceh.
Verifikasi dilaksanakan oleh Tim dengan jumlah KK diverifikasi sebanyak ......... KK. Setelah
dilakukan verifikasi maka Gampong ........................... layak untuk dideklarasikan sebagai
Gampong dengan akses 5 Pilar STBM, kemudian Masyarakat Gampong sepakat untuk
melaksanakan Deklarasi.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

NAMA – NAMA TIM VERIFIKASI :

No Nama Unsur Jabatan Tanda Tangan
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.

Banda Aceh, ........................... 2020

Geuchik Gampong ...................... Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru

...........................................................
Rina Arlini, SKM, M.Kes
NIP 1975 1015 200012 2 002

Camat Jaya Baru

T. M. Syukri Wardhana
NIP. .................................................
Tembusan :
1. Dinkes Kota Banda Aceh
2. Camat
3. Gampong
4. Arsip