IDENTIFIKASI AWAL USULAN DAK 2022 (PRA-PERENCANAAN)

USULAN AWAL

KAPASITAS
No RUMAH SAKIT USULAN KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
/ LUAS

1 RSUD xxxx Usulan Bangunan

a Pembangunan Baru 1 Gedung rawat inap (isolasi100 m2
2 Gedung Radiologi 150 m2
b Renovasi
Nama Ruangan : misal
1 Ruang operasi kamar operasi 250 m2
Nama Ruangan : misal
ruangan
2 CSSD (ruangan apa pengemasan/labelling 50 m2

Nama Ruangan : misal

ruangan perawatan
pasien dan penyimpanan
3 ICU alat kesehatan 100 m2
4 dst
Usulan Prasarana

a Pengolahan Limbah 1 IPAL (Unit dan pekerjaan 150 m3/hari

sipil)
 2 Incinerator (Unit dan Kapasitas
pekerjaan sipil) (kg)

3 Non Incenerator Kapasitas

(kg)

Bangunan TPS Limbah

4 B3 10 m2
5 Cold Storage 10 m2
b Prasarana Listrik
1 Listrik (trafo TM) Unit dan pekerjaan sipil Kapasitas (KV
2 Genset Unit dan pekerjaan sipil Kapasitas (KV
3 UPS Untuk alkes / ruang ..... Kapasitas (KV

4 Trafo Isolasi Ruang Operasi / intensif Kapasitas (KV

c Gas Medik Unit & instalasi

d Alat Pengolah Air Bersih Unit dan pekerjaan sipil Kapasitas (m3

e Ambulans 1 Ambulans transport 2 unit

2 Ambulans Gawat Darurat 1 unit

3 Mobil Jenazah 1 unit

USULAN AWAL

No RUMAH SAKIT USULAN KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN JUMLAH

Usulan Alkes
1 Alkes Rawat Inap
1 Tempat Tidur Pasien 10
2 EKG 2
 3 Nebulizer 3
4 Suction portable 2
dst
2 Alkes Rawat Jalan
1 Echocardiography 1
2 Otoscope 2
3 EEG 1
4 Nebulyser 1
dst 2
3 Alkes Rawat Intensif
1 Ventilator ICU 2
2 High flow nasal cannula 5
dst
4 Alkes Rawat HCU
1 CPAP 1
2 Laringoscope 2
dst
5 Alkes Ruang Operasi
1 Set instrument Bedah may 2
2 Lampu Operasi 2
3 Mesin anestesi - Ventilator 1
6 Alkes Ruang Gawat Darurat
1 Defibrilator 1
2 Bankard 2
3 Patient monitor 3
7 Alat CSSD
1 Autoclave double door 1
2 Washer desinfektor 1

8 Radiologi
1 Dental Panoramic 1
2 USG 1
dst
9 Laboratorium
1 Hematologi Analyzer 1
2 Urin analyser 1
 DATA DUKUNG MINIMAL YANG PERLU
DILENGKAPI
NILAI USULAN PRIORITAS
SATUAN
(Rp) KEGIATAN

m2 900,000,000 2 Analisis Biaya dari PU, Masterplan pengembangan

m2 1,650,000,000 2 Analisis Biaya dari PU, Masterplan pengemba

m2 2,500,000,000 2 Analisis Biaya, informasi kerusakan dari PU

m2 500,000,000 2 Analisis Biaya, informasi kerusakan dari PU

m2 - 1 Analisis Biaya, informasi kerusakan dari PU

m3/hari 2,500,000,000 5 Perbandingan harga

 Kg 3,000,000,000 5 Perbandingan harga

Kg 3,000,000,000 5 Perbandingan harga

m2 60,000,000 3 Analisis Biaya dari PU

m2 15,000,000 3 Perbandingan harga / ekatalog

KVA 800,000,000 3 Perbandingan harga / ekatalog

KVA 100,000,000 4 Perbandingan harga / ekatalog
KVA 200,000,000 4 Perbandingan harga / ekatalog

KVA 300,000,000 4 Perbandingan harga / ekatalog

8 Perbandingan harga / ekatalog / Analisis PU

m3/hari 500,000,000 8 Perbandingan harga / ekatalog / Analisis PU

Perbandingan harga (unit & karoseri), tidak
unit 350,000,000 8 termasuk alkes
Perbandingan harga (unit & karoseri), tidak
unit 600,000,000 6 termasuk alkes
unit 200,000,000 6 Perbandingan harga / ekatalog

DATA DUKUNG YANG PERLU

NILAI USULAN PRIORITAS DILENGKAPI
SATUAN
(Rp) KEGIATAN

380,000,000 1 Perbandingan harga / ekatalog

Unit 200,000,000
Unit 80,000,000
Unit 60,000,000
Unit 40,000,000

1,116,000,000 9 Perbandingan harga / ekatalog

Unit 1,000,000,000
Unit 1,000,000
Unit 100,000,000
Unit 15,000,000
40,000,000
850,000,000 1 Perbandingan harga / ekatalog
Unit 500,000,000
Unit 350,000,000

60,000,000 Perbandingan harga / ekatalog

unit 30,000,000
unit 30,000,000

280,000,000 Perbandingan harga / ekatalog

Set 80,000,000
Unit 200,000,000
unit 300,000,000
240,000,000 Perbandingan harga / ekatalog
Unit 80,000,000
Unit 20,000,000
unit 140,000,000
140,000,000 Perbandingan harga / ekatalog
Unit 80,000,000
Unit 60,000,000

750,000,000 Perbandingan harga / ekatalog

Unit 150,000,000
Unit 600,000,000

Perbandingan harga / ekatalog

Unit
Unit
 KONDISI SARANA PRASARANA DAN ALAT DI ASP

PENGGANTIAN AKIBAT KERUSAKAN / USULAN BARU UTK

PENGEMBANGAN (TAMBAH VOL) *pilih USIA BANGUNAN / ALAT
YANG AKAN DIGANTI
USULAN BARU UTK (minimal usia dalam tahun)
RUSAK / BERFUNGSI
PENGEMBANGAN

pengembangan Pengembangan gedung/ruang ….. -

Rusak/berfungsi -

Rusak/berfungsi Renovasi gedung/ruang ….. 10 tahun

Rusak/berfungsi 15 tahun

Rusak/berfungsi 20 tahun

Rusak/berfungsi Instalasi Pengolahan Air Limbah 10 tahun

(IPAL)
Rusak/berfungsi Insinerator 10 tahun

Non Insinerator (autoclave maupun 10 tahun

microwave dilengkapi penghancur)

Tempat Penyimpanan Sementara 10 tahun

usulan baru (TPS) Limbah B3
Cold Storage (penyimpan limbah 10 tahun
medis infeksius selain patologis)

Rusak/berfungsi 30 tahun
Usulan baru usulan baru

Usulan baru usulan baru

Rusak/berfungsi 20 tahun
Rusak/berfungsi

Pengembangan

Pengembangan
10 tahun
Pengembangan

Rusak/berfungsi 20 tahun

Penambahan Vol

KONDISI SARANA PRASARANA DAN ALAT DI ASP

USULAN BARU UTK

USIA ALAT YG AKAN
RUSAK / BERFUNGSI PENGEMBANGAN / PENGGANTIAN
DIGANTI (RUSAK)
RUSAK

Rusak/berfungsi
Rusak/berfungsi
Rusak/berfungsi
Rusak/berfungsi
Rusak/berfungsi

Rusak
Tambah volume
Rusak/berfungsi
Rusak/berfungsi
Rusak/berfungsi

Penambahan alat (peningkatan volume)

Penambahan alat (khusus Covid-19))

1 unit rusak berat, usia alat 10 tahun

Belum dimiliki di Radiologi

1 unit rusak berat

RANA DAN ALAT DI ASPAK

FOTO SARANA/PRASARANA
KAPASITAS EXISTING
EXISTING (WAJIB)

- -

250 m2 ( 2 Kamar OK)

50 m2

100 m2 ( 5 TT ICU)

pilih salah satu sesuai kondisi

eksisting: 40 - 50 m3/hari untuk tempat
tidur 100, 80 -100 m3/hari untuk tempat
tidur 200, 120 -150 m3/hari untuk
tempat tidur 300, 160 -200 m3/hari
untuk tempat tidur 300 Yang tidak ada
pilihan tersebut bisa mengisi ini sesuai
kondisi eksisting : …….. m3/hari
 pilih salah satu sesuai kondisi
eksisting: 25 kg/jam, 50 kg/jam, 100
kg /jam, 200 kg/jam, 250 kg/jam, 300
kg. Yang tidak ada pilihan tersebut bisa
mengisi ini sesuai kondisi eksisting :
…….. kg/jam

….. kg /cycle, 1 cycle lamanya 3-40

menit

…..m3 sesuai kondisi eksisting

usulan baru
…..m3 sesuai kondisi eksisting

usulan baru usulan baru

usulan baru usulan baru

100 KVA

…… m3/hari

2 unit ambulan

RANA DAN ALAT DI ASPAK

JUMLAH ALAT SEJENIS YG FOTO ALAT EXISTING YG AKAN

DIMILIKI DAN MASIH OPERASIONAL DIGANTI
REKOMENDASI DINAS KESEHATAN KETERANGAN

Direkomendasikan
Direkomendasikan

Direkomendasikan

Direkomendasikan

Perlu diperbaiki usulan

operasional dan pemeliharaan

tidak perlu diusulkan,
ditanggung biayanya dari
APBD meliputi : perbaikan alat,
perbaikan jaringan saluran air
limbah, perbaikan jaringan
penyediaan air bersih,
perbaikan jaringan listrik

Alat yang tidak perlu diusulkan

dan ditaanggung biayanya dari
APBD : Penghancur jarum
suntik (needle destroyer),
Penghancur barang kaca
infeksius (botol kaca, kaca dll),
usia minimal 5 tahun, jumlah
…… unit, kapasitas …… kg
atau per satuan jarum suntik
REKOMENDASI DINAS KESEHATAN KETERANGAN