BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Fungsi Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan oleh berbagai profesi kesehatan
secara terintegrasi, baik kesehatan kuratif, preventif maupun promotif. Dan untuk mampu
memberikan solusi bagi pasien secara professional, bermutu dan menjamin keselamatan pasien
diperlukan data-data yang benar yang dilakukan dengan asesmen yang benar serta dengan metode
yang benar.
Pelayanan yang berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien hanya bisa dihasilkan melalui
penilaian (asesmen) kondisi umum dan kondisi khusus pasien, dengan asesmen yang benar akan
diperoleh diagnose yang tepat dan dapat diberikan terapi dan tindakan yang tepat sehingga
penyakit pasien dapat disembuhkan dengan baik.
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien menjadi lebih aman, pelaksanaan proses pelayanan untuk mencapai keselamatan
pasien di mulai dengan proses assesmen pasien yang tepat. Proses asesmen yang efektif
akan menghasilkan keputusan terkait kebutuhan penanganan pasien sesegera mungkin dan
berkesinambungan. Kebutuhan ini mencakup keadaan gawat darurat, elektif atau untuk
perawatan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung terus-menerus di
berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta departemen dan klinik. Asesmen pasien
terdiri atas tiga proses utama :
1. Pengumpukan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta
riwayat kesehatan pasien.
2. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostic
(imaging diasnotic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien.
3. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.
 Dalam prorses asesmen pasien juga perlu mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensi pasien. Proses ini paling efektif dilakukan jika
berbagai ahli kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja sama-sama.

1.2 TUJUAN
A. Tujuan umum
1. Mengumpulkan data pasien yang komprehensif untuk menilai kondisi dan
masalah pasien.
2. Mengidentifikasi status dan kondisi pasien terkait dengan rencana tindak lanjut
perawatan pasien selanjutnya
3. Intervensi segera pasien yang mengancam jiwa.
4. Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer

B. Tujuan Khusus asesmen pasien adalah untuk penatalaksanaan pelayanan medis yang berfokus
pada standard an mutu pelayanan serta keselamatan pasien
1.3 RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelaksanaan asesmen pasien meliputi penanganan pasien pada saat masuk
IGD, rawat inap, dan rawat jalan, proses asesmen meliputi :
1. Asesmen medis
2. Asesmen keperawatan
3. Asesmen gizi
4. Asesmen individual
 BAB II

ASESMEN PASIEN

1. PENGERTIAN
Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yang digunakan pada
sebagian besar unit kerja Rawat Inap dan Rawat Jalan.
Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, diestisien
mengevaluasi pasien baik subjektif maupun objektif untuk membuat keputusan terkait :

1. Status kesehatan pasien

2. Kebutuhan keperawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi

Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis

Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan

Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.

Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen
terkait.
2. KATEGORI ASSESMEN AWAL PASIEN
2.1 Asesmen Awal Rawat Jalan
1. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
a. IGD
b. Poliklinik
2. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
a. IGD
b. Poliklinik
2.2 Asesmen Awal Rawat Inap
1. Asesmen Awal Medis Rawat Inap
a. Asesmen pra bedah
b. Asesmen pra sedasi, pra induksi, pra anestesi, status anestesi
c. Asesmen rehabilitasi medik
2. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap
2.3 Asesmen ulang
1. Rawat Jalan
a. Asesmen ulang medis rawat jalan
b. Asesmen ulang keperawatan rawat jalan
2. Rawat Inap
a. Asesmen ulang medis rawat inap
b. Asesmen ulang keperawatan rawat inap
c. Asesmen nyeri lanjutan
d. Asesmen Jatuh Lanjutan (dewasa, anak)
e. Asesmen Gizi Lanjutan
3. Fisiotherapi
2.4 AsSesmen One Day Care
Untuk kasus penanganan tindakan yang membutuhkan waktu satu hari, tindakan di
ruang Hemodialisa, Endoscopy.
 2.5 Asesmen kebutuhan tambahan
Asesmen kebutuhan tambahan geriatrik, (khusus rawat inap):
Masa Lansia Awal           = 46- 55 tahun.
Masa Lansia Akhir           = 56 - 65 tahun.
Masa Manula                  = 65 - sampai atas
Akan tetapi asesmen khusus untuk geriatric dimulai jika usia pasien lebih dari 60 tahun.

3. DIAGRAM ALUR ASESMEN PASIEN

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesment pasien, proses asesmen penting untuk dilakukan guna memperoleh informasi
terkait dengan status medis pasien. Proses asesmen dibutuhkan untuk membuat
keputusan-keputusan terkait dengan :

1. Status kesehatan pasien

2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan keperawatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang timbul dimasa mendatang
4. Tindak lanjut untuk memastikan
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan terjadi dengan berkolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi, seperti yang tertuang pada diagram Alur di bawah ini :

Asesmen Pasien

Asesmen Keperawatan Asesmen Medis Asesmen Gizi

Rencana Terapi Bersama

Pengembangan Rencana Asuhan

Evaluasi Bersama

Asesmen Ulang Terjadi Perubahan Signifikan Terhadap Kondisi Klinis

Gambar 1. Diagram Alur Asesmen Pasien

Dalam proses assesmen, pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang
signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan assesmen ulang dan
dijelaskan didalam rekam medis pasien.b

Pengkajian pasien rawat inap dan rawat jalan mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
ekonomi termasuk fisik dan riwayat kesehatan.

4. PROSES ASSESMEN PASIEN

Proses assesmen pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Assesmen pasien rawat inap

Assesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
 medis, sebagaimana tergambar melalui diagram alur (gambar 2), diagram alur pasien
rawat inap.
2. Assesmen pasien rawat jalan
Assesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan sebagaimana tergambar melalui diagram
alur (gambar 3), diagram alur pasien rawat jalan. Pengkajian awal pasien rawat jalan
harus lengkap dalam waktu ≤2 jam setelah pasien masuk rawat jalan.
3. Assesmen ulang
Assesmen ulang adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien, dan
anggota Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya mengevaluasi ulang data pasien
setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya, hasil assesmen ulang
dicatat pada form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) untuk proses
penyampaian informasi oleh tim PPA. Assesmen ulang dapat dilakukan dengan
memberikan stempel verifikasi dan ditandatangani oleh PPA terkait.
Pasien dilakukan pengkajian ulang terhadap kondisi dan masalah kebutuhan pasien oleh
petugas yang kompeten sesuai dengan kriteria yang ditetapkan dalam SIK dan RKK.
Pengkajian yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau sebelum tindakan pada
rawat jalan yang sudah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui
dan pemeriksaan diulangi.

Setiap perubahan yang terjadi terkait dengan kondisi pasien untuk assesmen yang kurang dari
30 hari dicatat dalam rekam media pasien pada saat masuk rawat inap. Proses assesmen ulang
terkait dengan PPA dilakukan dengan ketentuan :

a. Assesmen ulang medis dilakukan dalam waktu 1x24 jam oleh DPJP, akan tetapi bila
pasien dengan kondisi khusus proses assesmen ulang dilakukan oleh dokter jaga
bangsal.
b. Assesmen ulang keperawatan dilakukan setiap akhir shift.
c. Assesmen ulang rehabilitasi medis dilakukan minimal 1x24 jam.
d. Assesmen ulang gizi dilakukan dengan ketentuan :
 1. Skor nol (0) resiko rendah : minimal 7 hari sekali
2. Skor satu (1) resiko menengah : minimal 3 hari sekali
3. Skor ≥ dua (2) resiko tinggi : setiap hari
4. Assesmen Individual
Assesmen individual adalah isi minimal dari assesmen yang ditentukan oleh rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan khusus yaitu assesmen kebutuhan sub spesialis seperti
assesmen anak, assesmen kebidanan, dan assesmen pasien dengan resiko seperti :
a. Assesmen lansia menggunakan formulir pengkajian lansia
b. Assesmen sakit terminal menggunakan formulir pengkajian pasien tahap akhir
kehidupan.
c. Assesmen dengan ketergantungan obat dan alcohol menggunakan formulir
pengkajian pasien napza.
d. Assesmen pasien dengan penyakit menular menggunakan formulir pengkajian pasien
infeksi dan menular.
e. Assesmen dengan imun rendah menggunakan formulir pengkajian sistem kekebalan
tubuh menurun.

Dalam pelaksanaanya proses assesmen didokumentasikan didalam lembar catatan terintegrasi,

dengan menggunakan format SOAP (Subject, Object, Assesment, Planning) yang berisikan
informasi tentang pasien, baik yang diperoleh dari pasien sendiri, keluarga pasien maupun
orang terdekat pasien.

1. S (subject) berisikan informasi tentang :

a. Keluhan/gejala/alasan utama pasien datang kerumah sakit.
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit
saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping penggunaan obat (bagi
diri pasien).
e. Riwayat alergi.
 f. Riwayat sosial pasien dan atau keluarga.
g. Tinjauan atau ulasan sistem organ.
2. O (object), berisikan informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik,
laboratorium dan terapi obat.
3. A (assessment), berisikan informasi tentang penilaian hasil kondisi pasien untuk proses
terapi pasien.
4. P (plan), berisikan informasi tentang rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilai perkembangan pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematis, konsisten dan seragam tersebut maka catatan
terintegrasi akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan
terintegrasi adalah format yang digunakan pada keseluruhan tindakan medic, keperawatan
dan gizi dalam rencana terapi/terapeutik serta asuhan pasien.

Gambar 2. Diagram Alur Assesmen Pasien Rawat Inap


Lakukan Asesmen Keperawatan
(Oleh Perawat)
· Riwayat kesehatan
· Riwayat pemeriksaan terkait
dengan penunjang medis
· Pemeriksaan fisik
· Penilaian kebutuhan
(kenyamanan, proteksi,
fungsi, integumen eliminasi,
komunikasi/ pendidikan,
reproduksi, spiritual, Sistem
sosial)
· Masalah keperawatan
Tidak
Selesai
Pasien Masuk
Rawat Inap
Menandatangani Persetujuan
terkait Proses Rawat Inap
Lakukan Asesmen Medis Lakukan Asesmen Gizi
(Oleh DPJP) (Oleh Dietisien)
· Anamnesa (Keluhan utama, · Penurunan berat badan
riwayat penyakit) · Penurunan asupan makanan
· Pemeriksaan umum
· Pemeriksaan penunjung
medik (bila perlu)
· Pemeriksaan fisik
(Pemeriksaan fisik, diagnosa Terapi
kerja, diagnosa bandin, Gizi
perencanaan pelayanan
medik) Ya
DPJP Dietisien
Menuliskan Resep/ Alkes dalam
Kolaborasi pemberian terapi gizi
Catatan Terintegrasi
Apoteker
Menyiapkan Obat/ Alkes
DPJP
Lakukan Terapi sesuai PPK
DPJP/ Perawat/ Dietisien
Asesmen Ulang Bila Terjadi
Perubahan Signifikan Terhadap
Kondisi Klinis
· Observasi tanda vital, nyeri,
keluaran cairan harian
· Perkembangan terintegrasi
Formulir Catatan Terintegrasi
DPJP & Perawat
Rencana Pemulangan Pasien
DPJP/ Perawat/ Dietisien/
Apoteker
Edukasi Pasien dan Kelurga
Formulir Penjelasan/ Edukasi
DPJP & Perawat
Perawatan Meminta Persetujuan Masuk
Ya
Intensif Ruang Intensif
Tidak
DPJP & Perawat
Prosedur Intensif
Penanganan Lanjutan
DPJP
Menulisakan Sebab Meninggalnya
Sembuh Meninggal
Pasien
Formulir Catatan Terintegrasi
Ya
DPJP & Perawat
Prosedur Pengelolaan
· Isi Formulir resume medis Jenazah
· Administarsi pasien pulang
 Pasien Masuk
Rawat Jalan

Periksa Kelengkapan Administrasi

Lakukan Asesmen Keperawatan Lakukan Asesmen Medis

(Oleh Perawat) (Oleh DPJP)
· Keluhan utama · Anamnesa (Keluhan utama,
· Riwayat psikososial riwayat penyakit)
· Pemeriksaan fisik & Status · Pemeriksaan fisik
Nutrisi
· Status fungsional
· Penilaian kebutuhan
· Masalah keperawatan

DPJP
Prosedur Penunjang
Pemeriksaan
Buat Permintaan Pemeriksaan Medis
Penunjang Ya
Penunjang Medis
Medis

Tidak

Prosedur Tindakan ODC Ya Perlu Tindakan

Tidak

DPJP
Tidak MRS
Tulis resep/ Surat Kontrol

Ya
DPJP

Kasus Bedah Buat Surat Permintaan Rawat

Ya

DPJP
Prosedur Pendaftaran Pasien
Rawat inap
Buat Permintaan MRS

Selesai

Gambar 3. Diagram Alur Assesmen Pasien Rawat Jalan

5. TATA LAKSANA ASSESMEN PASIEN

Pasien dilakukan pengkajian oleh petugas yang kompeten terhadap kondisi dan
masalah/kebutuhan pasien sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan dalam kewenangan
klinis/RKK. Proses pengkajian pasien dilakukan secara terintegrasi oleh profesi pemberi asuhan
(PPA) dengan mengacu kepada konsep Patient Centre Care ( PCC), pengkajian pasien meliputi :

1. Pengkajian Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengindentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan :
a. Anamnesis, meliputi :
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit saat ini
3) Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi)
4) Riwayat penyakit dalam keluarga
5) Riwayat pekerjaan
6) Riwayat alergi
b. Pemeriksaan umum, meliputi :
1) Keadaan umum
2) Kesadaran
3) GCS
Untuk mengetahui terkait dengan status kesadaran pasien, maka dapat mengacu
kepada tabel di bawah ini :
Tabel 1. GCS Dewasa

Keterangan Reaksi Skor

Membuka mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Vebal Orientasi baik dan dapat berbicara 5
Bingung/konfusi 4
Kata-kata tidak sesuai/tidak tepat 3
Suara tidak jelas (menggumam) 2
Tidak ada respon 1
Motorik/pergeraka Mematuhi perintah 6
Melokalisir nyeri 5
n
Menarik diri terhadap nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak ada gerakan/respon 1
Keterangan :
Total skor : mata + verbal +pergerakan = 3-15, dengan ketentuan :
Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-8 = berat

Tabel 2. GCS Anak

Keterangan Reaksi Skor

Usia > 2 tahun Usia < 2 tahun
Membuka mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panggil 3
Terbuka terhadap Buka terhadap rangsang 2
 rangsang nyeri nyeri
Tidak merespon Tidak merespon 1
Verbal Orientasi baik dan Berceloteh 5
dapat berbicara
Bingung/konfusi Menangis/gelisah 4
Kata-kata tidak Menangis terhadap 3
sesuai/tidak tepat rangsang nyeri
Suara tidak jelas Merintih, mengerang 2
(menggumam)
Tidak merespon Tidak merespon 1
Motorik/ Mematuhi perintah Menarik diri terhadap 6
pergerakan sentuhan
Melokalisir nyeri Menarik diri terhadap 5
rangsang nyeri
Menarik diri terhadap Fleksi abnormal 4
rangsang nyeri
Fleksi abnormal Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal 2
Tidak merespon Tidak merespon 1
Keterangan :
Total skor : mata + verbal+ pergerakan = 3-15, dengan ketentuan
Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3- 8 = berat
c. Pemeriksaan penunjang medik, meliputi :
1) Laboratorium
2) Radiologi
3) Endoskopi
d. Pemeriksaan fisik, meliputi :
1) Pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki (termasuk status local)
2) Diagnosa kerja
3) Diagnosa banding
4) Perencanaan pelayanan medik, meliputi ;
 a) Tindakan meids/operasi
b) Pemeriksaan penunjang medis (laboratorium, radiologi, dll)
c) Obat-obatan
d) Lainnya
5) Perencanaan pulang

2. Assesmen Keperawatan

Merupakan serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengindentifikasi masalah keperawatan
pada pasien, antara lain :

a. Anamnesa, meliputi :
1) Keluhan utama (riwayat kesehatan sekarang “alasan masuk rumah sakit”).
2) Alat kesehatan yang terpasang
3) Riwayat penyakit terdahulu (termasuk riwayat inap sebelumnya dan riwayat
operasi).
4) Riwayat pemeriksaan radiologi sebelumnya.
5) Riwayat transfuse darah
6) Riwayat kemoterapi
7) Riwayat radio terapi
b. Pemeriksaan fisik, meliputi :
1) Kesadaran
2) Tanda-tanda vital
3) Kardiovaskuler
4) Respirasi
5) Gastrointestinal
6) Neurologi
c. Penilaian kebutuhan, meliputi :
1) Kebutuhan rasa nyaman, meliputi :
 a) Keluhan nyeri
b) Riwayat merokok
c) Riwayat minum-minuman keras
d) Riwayat penggunaan obat penenang
2) Kebutuhan istirahat/tidur
3) Pengkajian fungsi
4) Integumen
5) Proteksi
6) Eliminasi
7) Seksual/reproduksi
8) Kebutuhan komunikasi dan pendidikan
9) Spiritual
10) Sistem sosial
3. Asesmen Gizi
Proses asesmen gizi berpedoman kepada kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST) untuk menentukan status gizi pasien. Hal ini bertujuan untuk mengidentifikasi
dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau
obesitas.

a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa

1) Langkah 1 : Hitung indeks masa tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva
dibawah ini dan berikanlah skor
Pengukuran alternatif:
a.) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah untuk
memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel di bawah ini
 Gambar 5. Grafik dan Gambar Pengukuran IMT Alternatif

b.) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas
(LLA) dengan ketentuan :
 Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90° terhadap siku, dengan lengan
atas parallel disisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion)
dengan siku (olekranon) tandai titik tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasi lengan atasnya, ukur linkar lengan atas
dititik tengah , pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel ketat.
 Gambar 6. Pengukuran Lingkar Lengan Atas
Keterangan:
 LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT <20 kg/m²
 LLA > 23,5 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m²
2) Langkah 2 :Nilai persentase kehilangan berat badan yang tidak direncanakan
dengan menggunakan tabel dibawah ini, dan berilah skor
Tabel 3. Presentase Kehilangan Berat Badan

Score 0 Score 1 Score 2

Wt Loss <5% Wt Loss 5-10% Wt Loss > 10%
34 kg < 1.70 1.70 – 3.40 > 3.40
36 kg < 1.80 1.80 – 3.60 > 3.60
38 kg < 1.90 1.90 – 3.80 > 3.80
40 kg < 2.00 2.00 – 4.00 > 4.00
42 kg < 2.10 2.10 – 4.20 > 4.20
44 kg < 2.20 2.20 – 4.40 > 4.40
46 kg < 2.30 2.30 – 4.60 > 4.60
48 kg < 2.40 2.40 – 4.80 > 4.80
50 kg < 2.50 2.50 – 5.00 > 5.00
52 kg < 2.60 2.60 – 5.20 > 5.20
54 kg < 2.70 2.70 – 5.40 > 5.40
56 kg < 2.80 2.80 – 5.60 > 5.60
58 kg < 2.90 2.90 – 5.80 > 5.80
60 kg < 3.00 3.00 – 6.00 > 6.00
 62 kg < 3.10 3.10 – 6.20 > 6.20
64 kg < 3.20 3.20 – 6.40 > 6.40
66 kg < 3.30 3.30 – 6.60 > 6.60
68 kg < 3.40 3.40 -6.80 > 6.80
70 kg < 3.50 3.50 – 7.00 > 7.00
72 kg < 3.60 3.60 – 7.20 > 7.20
74 kg < 3.70 3.70 – 7.40 > 7.40
76 kg < 3.80 3.80 – 7.60 > 7.60
78 kg < 3.90 3.90 – 7.80 > 7.80
80 kg < 4.00 4.00 – 8.00 > 8.00
82 kg < 4.10 4.10 – 8.20 > 8.20
84 kg < 4.20 4.20 – 8.40 > 8.40
86 kg < 4.30 4.30 – 8.60 > 8.60
88 kg < 4.40 4.40 – 8.80 > 8.80
90 kg < 4.50 4.50 – 9.00 > 9.00
92 kg < 4.60 4.60 – 9.20 > 9.20
94 kg < 4.70 4.70 – 9.40 > 9.40
96 kg < 4.80 4.80 – 9.60 > 9.60
98 kg < 4.90 4.90 – 9.80 > 9.80
100 kg < 5.00 5.00 – 10.00 > 10.00
102 kg < 5.10 5.10 – 10.20 > 10.20
104 kg < 5.20 5.20 – 10.40 > 10.40
106 kg < 5.30 5.30 – 10.60 > 10.60
108 kg < 5.40 5.40 – 10.80 > 10.80
110 kg < 5.50 5.50 – 11.00 > 11.00
112 kg < 5.60 5.60 – 11.20 > 11.20
114 kg < 5.70 5.70 – 11.40 > 11.40
116 kg < 5.80 5.80 – 11.60 > 11.60
118 kg < 5.90 6.00 – 11.80 > 11.80
120 kg < 6.00 6.10 – 12.00 > 12.00
122 kg < 6.10 6.20 – 12.20 > 12.20
124 kg < 6.20 6.30 – 12.40 > 12.40
126 kg <6.30 6.40 – 12.60 > 12.60

3) Langkah 3 : Nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor (rentang antara 0-2), sebagai contoh : jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dangan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan makanan
>5 hari, diberikan skor 2
4) Lankah 4 : Tambah skor yang diperoleh dari langkah 1, 2,3 untuk menilai adanya
resiko mal nutrisi
Keterangan :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawat berikut ini:
a) Risiko rendah
Lakukan perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bualan)
b) Risiko sedang
Lakukan observasi, dengan ketentuan:
 Catat asupan makan sellama 3 hari
 Jika asupan adekuat,ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
 Jika tidak adekuat,rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
c) Risiko tinggi
 Merujuk pasien ke ahli gizi
 Memperbaiki asupan nutrisi pasien
 Memantau dan mengkaji ulang program pemberian nutrisi: pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
b. Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen gizi pasien anak > 5 tahun
Gunakan grafik CDC untuk mengetahui Ideal Body Weight (IBW)
dengan menggunakan rumus :
% IBW = (BB aktual/ BB ideal) x 100%
 Keterangan :
a) Obesitas : > 120% BB Ideal
b) Overweight : > 110% - 120% BB Ideal
c) Gigi normal : 90% - 110% BB Ideal
d) Gizi kurang : 70% - 90% BB Ideal
e) Gizi buruk : < 70% BB Ideal
2) Asesmen gizi anak < 5 tahun
Dengan meelihat grafik Z- Score WHO 2005 : BB/TB, BB/ U.TB/U. Usia
0-2 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Usia 2-5 tahun laki –laki warna biru dan permepuan warna merah
muda.

4. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Pengelolaan pasien dewasa dengan risiko jatuh dapat dilakukan
dengan cara :
a) Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi rendah dan
roda terkunci
b) Menutup pagar tempat tidur/ brankard
c) Mengorientasi pasien/ penunggu tentang lingkungan dan
ruangan
d) Meletakkan tanda “Kewaspadaan jatuh pada panel informasi
pasien”
e) Memastikan pasien terpasang symbol atau kancing berwarna
kuning sebagai tanda pasien berisiko jatuh pada gelang pasien
f) Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga
 Untuk proses asesmen risiko jatuh pada pasiendapat menggunakan
Morse Fall Scale (skala jatuh morse)
Tabel 4. Morse Fall Scale

Keterangan :
Risiko tinggi : ≥ 12
Risiko sedang : 8 – 12
Risiko rendah :0–7
2) Pengelolaan pasien anak dengan risiko jatuh dapat dilakukan dengan
cara:
a) Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi rendah dan
roda terkunci
b) Menutup pagar tempat tidur/ brankard
 c) Mengorientasi pasien/ penunggu tentang lingkungan dan
ruangan
d) Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
e) Memastikan pasien terpasang symbol atau kancing berwarna
kuning sebagai tanda pasien berisiko jatuh pada gelang pasien
f) Berikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang
pencegahan risiko jatuh

Untuk proses asesmen risiko jatuh pada pasien anak dapat

menggunakan Humpty Dumpty, seperti tabel dibawah ini :

Tabel 5. Humpty Dumpty

Keterangan :
Risiko tinggi : ≥ 12
 Risiko sedang : 8 – 12
Risiko rendah :0–7

5. Assesmen Nyeri

Proses Assesmen nyeri dikelompokkan berdasarkan kategori sebagai berikut:

1. Asesmen nyeri dengan menggunakan metode NIPS Scale

a.) Indikasi
Pengkajian dengan metode NIPS Scale digunakan untuk pasien neonatus usia 0-2
bulan
b.) Instruksi
Asesmen dengan metode ini dilakukan dengan cara melihat ekspresi pasien meliputi:
Tabel 7. NIPS Scale

PENGKAJIAN NEONATUS 0-2 BULAN

SKALA NYERI NIPS PARAMETER PENILAIAN SKOR HASIL PENILAIAN
Ekspresi Wajah Relaks 0
Meringis 1
Menangis Tidak Menangis 0
Merintih 1
Keras dan terus menerus 2
Pernafasan Normal 0
Tidak Normal 1
Pergelangan Tangan Relaks 0
Kaku/Fleksi 1
Kaki Relaks 0
Kaku /Fleksi 1
Kesadaran Tenang 0
Gelisah 1
Total Skor

Keterangan:
 Tidak ada nyeri/ nyeri ringan : skor 0-2
 Nyeri sedang : skor 3-4
 Nyeri berat : skor 5-7
2. Asesment nyeri dengan menggunakan metode FLACC Scale
a.) Indikasi
Pengkajian dengan metode FLACC Scale digunakan untuk pasien usia 3 bulan- 2
tahun
b.) Instruksi
Asesmen dengan metode ini dilakukan dengan cara melihat ekspresi pasien meliputi:
Tabel 7. FLACC Scale

PENGKAJIAN ANAK 3 BULAN- 2 TAHUN

SKALA NYERI HASIL
PARAMETER PENILAIAN SKOR
FLACC PENILAIAN
Wajah Ekspresi wajah normal 0
Ekspresi wajah , kadang meringis
1
menahan sakit
Sering meringis, menggertakkan gigi
2
menahan sakit
Kaki Posisi kaki normal atau rileks 0
Kaki kaku, gelisah 1
Kaki menendang-nendang 2
Aktivitas Berbaring tenang, posisi normal,gerakan
0
normal
Gelisah,berguling-guling 1
Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh
2
melengkung atau gerakan menyentak)
Menangis Tidak menangis (tenang) 0
Mengerang atau merengek, kadang-
1
kadang mengeluh
Menangis terus-menerus, menjerit,
2
sering kali mengeluh
Bicara atau Bicara atau bersuara normal, sesuai usia 0
Tenang setelah dipegang, dipeluk,
bersuara 1
digendong atau diajak bicara
Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau
2
pelukan
Total Skor
 Keterangan:

 Tidak ada nyeri : skor 0

 Nyeri ringan : skor 1-3
 Nyeri sedang : skor 4-6
 Nyeri berat : skor 7-10
3. Asesmen nyeri dengan menggunakan metode Baker – Wong Faces
a.) Indikasi
Pengkajian dengan metode Baker-Wong Faces digunakan untuk pasien usia 3 tahun
11 tahun
b.) Instruksi

Assesmen dengan metode ini dilakukan dengan cara melihat ekspresi pasien meliputi :

4. Assesmen nyeri menggunakan metode Numeric Rating Scale :

a. Indikasi

Pengkajian dengan metode Numeric Rating Scale digunakan untuk pasien dewasa ≥ 12
tahun.

b. Instruksi
 Assesmen dengan metode ini dilakukan dengan memberikan pertanyaan ke pasien terkait
intensitas nyeri yang dirasakan oleh pasien yang dilambangkan dengan angka 0-10.

Keterangan :

Tidak ada nyeri skor 0

Nyeri ringan skor 1-3

Nyeri sedang skor 4-6

Nyeri berat terkontrol skor 7-9

Nyeri berat tidak terkontrol skor 10

5. Assesmen nyeri menggunakan metode Visual Analog Scale (VAS)

a. Indikasi
Pengkajian dengan metode visual Analog scale digunakan untuk pasien dewasa ≥ 12
tahun.
b. Instruksi

Assesmen dengan metode ini dilakukan dengan melihat ekspresi pasien atau pasien diminta
untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang pasien rasakan.
 Asssesmen nyeri dengan Metode Visual Analogue

Keterangan :

1.1 Tidak nyeri

2-3 Nyeri ringan

4-5 Nyeri yang mengganggu

6-7 Nyeri yang menyusahkan

8-9 Nyeri hebat

10 Nyeri sangat nyeri (tak tertahankan)

6. Assesmen nyeri menggunakan metode Behavioral Pain scale (BPS) :

a. Indikasi

Pengkajian dengan metode Behavioral Pain Scale (BPS) digunakan untuk pasien yang
mengalami penurunan kesadaran.

b.Instruksi

Assesmen dengan metode ini dilakukan dengan cara melihat ekspresi pasien meliputi :
Assesmen nyeri dengan metode Behavioral Pain Scale Pain
Ketentuan lain terkait dengan pengelolaan nyeri pasien, meliputi :

1. Pada pasien dalam pengaruh obat anatesi atau dalam kondisi sedasi sedang, assesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
2. Assesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien.
b. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap
empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan assesmen ulang setiap
5 menit setelah pemberian

3. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba menimbulkan perubahan tanda-
tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya
komplikasi pembedahan, nyeri neuropatik ) pasca pembedahan.

6. Assesmen Tahap Terminal

Assesmen tahap terminal adalah proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap
di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengindentifikasi
masalah keparawatan pada pasien. Proses assesmen terkait dengan pengelolaan pasien
terminal dilakukan dengan cara melakukan indentifikasi terkait dengan tanda-tanda pasien
terminal, meliputi :

1. Penginderaan dan gerakan menghilang secara berangsur-angsur yang di mulai pada

anggota gerak paling ujung khususnya pada ujung kaki, tangan, ujung hidung yang
terasa dingin dan lembab.
2. Kulit Nampak kebiru-biruan kelabu atau pucat
3. Nadi mulai tak teratur, lemah dan pucat
4. Terdenganr suara mendengkur disertai gejala nafas cyene stokes
5. Menurunnya tekanan darah, peredaran darah perifer menjadi terhentidan rasa nyeri
bila ada biasanya menjadi hilang. Kesadaran dan tingkat kekuatan ingatan bervariasi tiap
individu. Otot rahang menjadi mengendur, wajah pasien yang tadinya kelihatan cemas
Nampak lebih pasrah menerima.

Sedangkan untuk proses assesmen terkait denagn asuhan medis dan keperawatan pasien
mengacu kepada pasien rawat inap. Dalam pengelolaan pasien terminal proses assesmen
dan assesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan keluarga.

Proses assesmen dan assesmen ulang dilakukan sesuai kondisi pasien , meliputi :

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
3. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama.

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga lingkungan rumah yang memadai
apabila diperlukan perawatan dirumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga
atas penyakit pasien.

6. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien,

keluarga dan pemberi pelayanan lain.

7. Kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain.

8. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.
7.Assesmen Pediatrik

Assesmen pediatric adalah suatu proses pengumpulan informasi terkait dengan dengan
perkembangan dan kesehatan anak. Proses assesmen ini sangat penting dilakukan karena
secara umum pasien anak tidak mampu mengungkapkan keluhan yang dirasakan secara verbal.
Untuk memperoleh hasil assesmen pada pasien anak,maka hal yang dapat dilakukan adalah :

1. Anamnesa terkait kondisi pasien

a. Anamnesa medis, meliputi :
Keluhan utama
Riwayat penyakit saat ini
Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat inap dan riwayat operasi)
Riwayat penyakit keluarga
b. Pemeriksaan umum medis, meliputi :
Keadaan umum: tampak sakit ringan/tampak sakit sedang/tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis/apatis/somnolen/spoor/koma
GCS
c. Anamnesa keperawatan, meliputi :
Riwayat kesehatan sekarang (alasan masuk rumah sakit)
Alat kesehatan yang terpasang
Riwayat kesehatan yang lalu (dirawat, operasi)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat pemeriksaan radiologis
Riwayat tranfusi darah
Riwayat kemoterapi
Riwayat kelahiran
Riwayat tumbuh kembang balita
Riwayat imunisasi
2. Pemeriksaan fisik, meliputi :
a. Kesadaran
 b. Tanda-tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan.
c. Kardio vaskuler, meliputi : warna kuku, denyut nadi, sirkulasi, pulsasi
d. Respirasi meliputi ; pola bafas, suara nafas, suara tambahan, jenis pernafasan, irama
nafas, kesulitan bernafas, batuk dan sekresi.
e. Gastrointestinal, meliputi : mulut, gigi, lidah, lidah, tenggorokan, tonsil, leher
abdomen.
f. Neurosensori, meliputi : penglihatan, pendengaran, bicara, sensorik motorik,
kekuatan oto, kepala, ubun-ubun, kejang.
3. Penilaian kebutuhan, meliputi :
a. Keluhan nyeri
b. Kebutuhan istirahat/ tidur, meliputi : …
c. Assesmen fungsi, meliputi : kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari,
ekstrimitas atas/bawah, kekuatan otot.
d. Integumen , meliputi : warna kulit, turgor, kebersihan kulit, integritas kulit, luka,
mata, kriteria resiko dekubitus.
e. Proteksi, meliputi : status mental, status psikologis, kebutuhan restrain bila ada.
f. Eliminasi, meliputi : BAB, BAK.
g. Seksual/reproduksi.
h. Kebutuhan komunikasi/pendidikan, meliputi : cara bicara, bahasa sehari-hari,
kebutuhan akan penerjemah, hambatan dalam komunikasi, cara komunikasi
edukasi, kebutuhan informasi pasien dan atau keluarga.
i. Kebutuhan spiritual
j. Sistemsosial
k. Lingkungan
l. Kebiasaan anak
4. Penilaian status gizi pasien, meliputi : diet, puasa, cara minum cara makan, nafsu makan,
masalah gizi.
5. Skrining gizi
6. Menentukan daftar masalah keperawatan.
 7. Menentukan rencana keperawatan.
8. Menentukan perencanaan pulang.

8.Assesmen Maternitas

Assesmen maternitas adalah suatu proses pengumpulan informasi terkait pelayanan yang
ditujukan kepada wanita dengan usia produktif perihal perawatan pada saat sebelum hamil,
masa kehamilan, masa masa nifas sampai 6 (enam) minggu kehamilan, serta perawatan bayi
sampai dengan umur 40 hari. Untuk memperoleh hasil assesmen pada pasien maternitas, maka
hal yang dapat dilakukan adalah :

1. Anamnesa medis, meliputi :

Keluhan utama
Riwayat penyakit saat ini.
Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat rawat inap dan operasi).
Riwayat penyakit keluarga.
Riwayat pekerjaan
2. Pemeriksaan umum medis , meliputi :
Keadaan umum : tidak sakit/ tampak sakit ringan/ tampak sakit sedang/tampak sakit
berat.
Kesadaran : compos mentis/apatis/somnolen/spoor/koma.
GCS
3. Pemeriksaan penunjang medik sebelum rawat inap
4. Assesmen khusus awal persalinan, meliputi :
Riwayat haid
Pemeriksaan antenatal
Penyakit yang diderita sebelum kehamilan
Riwayat ketuban
Riwayat pergerakan janin
Riwayat persalinan yang lalu
Kebiasaan ibu saat hamil
 Pola eliminasi
5. Pemeriksaan fisik meliputi :
a. His
b. Blood slim
c. Pendarahan antepartum
d. Gangguan kesadaran
e. Kejang
f. Nyeri perut bukan his
g. Status generalis : keadaan umum, tingkat kesadaran, edema
h. Status obstretik
i. Denyut jantung janin : frekuensi, irama, his
j. Pemeriksaan dalam (dilakukan bila ada indikasi ) : portio, pembukaan, ketuban,
presentasi, penurunan bagian terendah, dll.
k. Imbang feto pelvic
l. Pemeriksaan kardiotopografi (CTG)
m. Kebutuhan komunikasi/ pendidikan meliputi : cara bicara, bahasa sehari-hari,
kebutuhan akan penerjemah, hambatan dalam komunikasi, cara komunikasi
edukasi, kebutuhan informasi pasien dan atau keluarga.
6. Skrining gizi, berat badan sebelum hamil, berat badan saat ini , tinggi badan
7. Penilaian parameter status gizi
8. Menetukan daftar masalah keperawatan
9. Menetukan rencana keperawatan
10. Menetukan perencanaan pulang.

…
 BAB III
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam

proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “
jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah
alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut
dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Saat ini, beberapa metode berbeda
digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien , serta beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi
agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi,
terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.

Penggunaan Formulir Pengkajian Pasien

No Kategori Assesmen Nama Formulir

1 Pasien Dewasa
2 Pasien Kebidanan
3 Pasien Bayi/Anak
4 Pasien Gawat Darurat
5 Rawat Jalan
6 Nyeri
7 Nyeri
8 Resiko Jatuh
9 Resiko Jatuh
10 Gizi
Pengkajian awal pasien rawat inap dewasa
Pengkajian awal pasien rawap inap kebidanan
Pengkajian awal pasien rawat inap bayi/anak
Asuhan pasien gawat darurat
Pengkajian keperawatan jalan
Pengkajian nyeri untuk dewasa dan anak > 11
tahun
Pengkajian nyeri bayi dan anak usia < 11 tahun
Pengkajian resiko jatuh dewasa
Pengkajian resiko jatuh pada anak
a. Mengacu pada pengkajian awal pasien rawat
inap-dewasa
b. Mengacu kepada pengkajian awal pasien rawat
inap- bayi/anak
c. Mengacu pada pengkajian awal pasien rawat
inap- kebidanan
 d. Mengacu kepada pengkajian keperawatan
rawat jalan
11 kekerasan a. Mengacu kepada pengkajian keperawatan
rawat jalan
b. Mengacu kepada asuhan pasien gawat darurat
Hasil proses pengkajian di dokumentasikan kedalam rekam medis pasien.

BAB V
PENUTUP
Demikianlah panduan ini disusun agar di gunakan sebagai acuan dalam menjalankan
proses assesmen pasien dengan tujuan meningkatkan mutu pelayan dan
keselamatan pasien Mitra Keluarga Cibubur.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan di tinjau ulang
kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar
Akreditasi Nasional 2012 maupun standar internasional.

DAFTAR PUSTAKA
1. Anggraeni,Adisty Cynthia. S.Gz, (2012), Asuhan Gizi ; Nutritional Care Process,
Graha Ilmu, Jakarta.
2. Kemenkes RI, (2013), Pedoman PGRS Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan RI, Jakarta.
3. Kemenkes RI, Edisi III (2015), Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Patient Safety), Departemen Kesehatan RI , Jakarta.
4. Maghfuri, Ali, Ns.Kep.CBWC, (2015), Buku Pintar Keperawatan, CV Trans Info
Media, Jakarta.