Bab III.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pelayanan Laboratorium.
Standar : 3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta me
Kriteria : 3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melaku
Maksud dan Tujuan :
v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman,

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik

1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis

pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
diklinik pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab

2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten

3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi
pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan k
mulai dari permintaan, penerimaaan,
Telusur pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan peme
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik

1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan

prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
penyimpan spesimen

2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium prosedur

3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan

secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan

4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
lab

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau
pada klinik yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan yang
lain)

7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat
terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri
prosedur
kerja

9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun, SPO
berbahaya dan beracun, dan pengelolaan limbah hasil
limbah medis hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium

10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di prosedur
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
3.1.3.
Maksud Hasil
danpemeriksaan
Tujuan : laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil di
kebutuhan pasien, pelayananTelusur
yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada g
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik

1.      Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu

menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang
hasil pemeriksaan. waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito)

2.      Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat
darurat
3.      Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium
kebutuhan pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
3.1.4.
Maksud Adadan
prosedur
Tujuanmelaporkan
: hasil tes diagnostik yang kritis
v  Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang sec
memberi indikasi
v  Proses ini risiko tinggi
dikembangkan ataupengelolaan
untuk kondisi yang mengancam
hasil kritis darikehidupan pasien.
tes diagnostik Sangat
untuk penting bagi
menyediakan klinikbagi
pedoman untuk
paramep
keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis
Telusur dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik

1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil

digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik

2.      Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis:
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes

3.       Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan

4.      Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil lab

menetapkan apa yang
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
yang kritis
Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil
penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat
layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
3.1.5.
Maksud Reagensia esensial
dan Tujuan : dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
v  Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikas
pemesanan atau menjamin ketersediaan
Telusur reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpa
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik

1.   Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain yang
yang harus tersedia harus tersedia

2.   Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)

3.    Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan

4.  Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan
presisi

5.   Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
3.1.6.
Maksud Ditetapkan nilai :normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
dan Tujuan
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujuka
Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagianDokumen
Telusur dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik

1.      Kepala klinik SK rentang nilai yang

menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
pemeriksaan yang
dilaksanakan.

2.      Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan.

3.       Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
mencantumkan rentang-
nilai.

4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas lab Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dan direvisi berkala evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
3.1.7.
Maksud Pengendalian
dan Tujuanmutu
: dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun ek
sesuai dengan jenis dan ketersediaan
Telusur peralatan laboratorium yang digunakan
Dokumen dan sesuai dengan peraturan perundanga
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik

1.      Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium
mutu pelayanan
laboratorium
2.      Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi
atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
pihak yang kompeten
sesuai prosedur

3.       Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku,
4.      Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti
penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
5.      Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6.        Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan
klinik memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.

7.      Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
3.1.8.
Maksud Program keselamatan
dan Tujuan : (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya
vpraktek keamanan
  Program dan langkah-langkah
keselamatan pencegahan
di laboratorium termasuk : bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di labo
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar
Telusur dan peraturan.
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik

1.      Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program

keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2.      Program ini adalah Kerangka acuan program
bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di klinik laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan
Pasien di fasyankes

3.       Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di klinik
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.

4.      Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya

5.      Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti pelaksanaan
risiko keselamatan di di laboratorium manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko

6.        Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk orientasi praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi

7.      Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
njang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi

EN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

utuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku
n dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan

baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penun

Dokumen Eksternal sebagai Skor

acuan
Panduan pemeriksaan
laboratorium
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
eriksaan laboratorium
yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium
ngelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

ngan ketentuan yang ditetapkan

orkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan
layanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

selamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat
angat penting bagi
menyediakan klinikbagi
pedoman untuk
paramengembangkan suatu sistem
praktisi untuk meminta pelaporanhasil
dan menerima formal
tesyang
pada
nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 ≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

a dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

rium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk
perlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

dan pelaporan hasil laboratorium

ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan.
au dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan
Skor
 Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

ap pemeriksaan laboratorium
gendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Pengendalian mutu dilakukan
esuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

asikan
gan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur
in dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan•
n.
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
Pelayanan
Kriteria : radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan memat
radiodiagnostik disediakan
Maksud dan Tujuan : untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan
v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis
vupaya untuk meningkatkan
Pelayanan radiodiagnostikketepatan
tersebut dalam menetapkan diagnosis.
harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang b
petugas. Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1.      Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan dan SPO

memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
2.      Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan dan SPO
dilakukan secara adekuat, teratur, (lakukan observasi
dan nyaman untuk memenuhi pelaksanaan pelayanan)
kebutuhan pasien.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
pengamanan
Maksud danradiasi,
Tujuandilaksanakan
: dan didokumentasi.
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagn
vrisiko dan bahaya
  Program yang dihadapi.
pengelolaan keamananProgram mengatur: praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petug
radiasi termasuk
Telusur • Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian denga
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1.   Terdapat program keamanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program dan SPO
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2.   Program keamanan
merupakan bagian dari program
keselamatan di klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
3.   Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan kebijakan dan SPO
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab pelayanan
memenuhi standar terkait, radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
4.   Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan kebijakan dan SPO
tertulis yang mengatur penanggung jawab pelayanan
penanganan dan pembuangan radiodiagnostik
bahan infeksius dan berbahaya.
5.   Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen risiko, dan
diidentifikasi diimbangi dengan penggunaan peralatan khusus untuk
prosedur atau peralatan khusus mengurangi risiko
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
6.   Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program evaluasi
radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktek
keselamatan

7.   Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program pendidikan jika
radiodiagnostik mendapat ada prosedur baru atau[pun bahan
pendidikan untuk prosedur baru berbahaya
dan bahan berbahaya

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
kompeten
Maksud dan dengan pengalaman
Tujuan : memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan mel
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnos
vmemverifikasi dan mendapat
  Petugas tersebut membuat laporan hasil.baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
latihan yang
Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1. Ditetapkan petugas yang

melakukan pemeriksaan
diagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab farmasi, Kesesuaian dengan persyaratan
kompeten dan pengalaman yang petugas radiodiagnostik
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik.

3. Petugas yang kompeten dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah Penanggung jawab Pemenuhan pola ketenagaan dan
yang adekuat untuk memenuhi radiodiagnostik tindak lanjut
kebutuhan pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
radiologi
Maksud dantersedia tepat:waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Tujuan
v  Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam keran
ditawarkan, dan kebutuhan
v Hasil pemeriksaan pemberi
radiologi yang pelayanan
cito untuk klinis.
pasien Kebutuhan tes harus
gawat darurat untuk diberi
pelayanan gawatkhusus
perhatian darurat, pemeriksaan
dalam dilu
proses peng
dilaksanakan dengan kontrak pelayanan
Telusuroleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau keten
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1. Kepala klinik menetapkan

tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan Penanggung jawab Monitoring ketepatan waktu
hasil pemeriksaan diukur, radiodiagnostik
dimonitor, dan ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu penyampaian
dilaporkan dalam kerangka laporan hasil pemeriksaan
waktu untuk memenuhi radiodiagnostik
kebutuhan pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
yang digunakan
Maksud untuk :pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur
dan Tujuan
v  Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapa
vperalatan radiologi
  Frekuensi testing,meliputi : dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya did
perawatan,
Telusur
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1.      Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan
dilaksanakan
2.      Program termasuk
inventarisasi peralatan
Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan
radiodiagnostik
Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan
radiodiagnostik

3.       Program termasuk inspeksi Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan
dan testing peralatan radiodiagnostik

4.      Program termasuk kalibrasi Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan
dan perawatan peralatan radiodiagnostik

5.      Program termasuk Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan

monitoring dan tindak lanjut radiodiagnostik

6.        Ada dokumentasi yang

adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi peralatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
untuk
Maksud menyampaikan
dan Tujuan hasil
: pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
v  Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapka
vsesuai kebutuhan
  Semua dan disimpan
perbekalan tepat waktu.
danProses untuk
distribusi memesan
sesuai atauyang
prosedur menjamin tersedianya
ditetapkan film, reagensia
yang memasukkan jugadan perbekalanpp
rekomendasi
rekomendasi pembuat menjamin akurasi
Telusurdan presisi hasil pemeriksaan.
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1.      X-ray film, reagensia

dan/atau media digital untuk
menyampaikan hasil pencitraan,
serta semua perbekalan penting
ditetapkan
2.      X-ray film, reagensia, Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film, reagensia, media
dan/atau media digital untuk untuk menyampaikan hasil pencitraan
menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan
serta perbekalan penting lain
tersedia.
3.       Semua perbekalan di simpan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO
dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
4.      Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab Monitoring ketersediaan perbekalan
secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik
hasilnya.
5.      Semua perbekalan diberi
label secara lengkap dan akurat

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
dikelola,
Maksud dipimpin,
dan Tujuandan: dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yan
vundang dan peraturan
  Bila individu yang berlaku.
ini memberikan Individu
konsultasi ini atau
klinis secara profesional
pendapat medisbertanggung jawab
maka dia harus atas fasilitas
seorang dokter,dan pelayanan
sedapat ra
mungki
vdilakukan
  Tanggung oleh petugas
jawab radiografer
pimpinan yangtermasuk:
radiologi kompeten.
Telusur • Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijak
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala fasyankes, Kesesuai thd persyaratan

pimpinan seorang yang penanggung jawab
kompeten
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Petugas Kesesuaian thd persyaratan
dilaksanakan oleh petugas yang radiodiagnostik
kompeten
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan kebijakan prosedur,
radiologi mengembangkan, radiodiagnostik monitoring pelaksanaan pelayanan
melaksanakan, mempertahankan radiodiagnostik
kebijakan dan prosedur
ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab monitoring admistrasi
radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program pengendalian
radiologi mempertahankan radiodiagnostik mutu
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan pemantauan dan review
memantau dan mereview radiodiagnostik serta tindak lanjut
pelayanan radiologi yang
disediakan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
kontrol
Maksudmutu, dilaksanakan
dan Tujuan : dan didokumentasikan.
v  Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v  Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan
Telusuruntuk akurasi dan presisi
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1. Ada program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program pengendalian
untuk pelayanan radiodiagnostik, petugas radiodiagnostik mutu
dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program pengendalian
termasuk validasi metode tes. petugas radiodiagnostik mutu

3. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program pengendalian

termasuk pengawasan harian petugas radiodiagnostik mutu
hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program pengendalian
termasuk perbaikan cepat bila petugas radiodiagnostik mutu
ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program pengendalian
termasuk pendokumentasian petugas radiodiagnostik mutu
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

 3.3.
a yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku 3.3.1. Pelayanan
nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
uhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai
peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan
Dokumen
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan 0
SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan ttg
pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik pelayanan radiodiagnostik
5

0
SPO pelayanan radiodiagnostik 10

10

20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
3.3.2. Ada program

mponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi

ncegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi
g menunjangDokumen
kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan 0
Kerangka acuan program dan SPO
pengamanan radiasi
5

0
Kerangka acuan program dan 10
Dokumen Program keselamatan di
fasyankes 5

0
Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg 10
standar dan peraturan perundangan pelayanan radiodiagnostik
penggunaan peralatan radiodiagnostik 5

10
 SK dan SPO penangan dan
pembuangan bahan infeksius dan 5
berbahaya

SPO manajemen risiko pelayanan 0

radiodiagnostik, SPO penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi 5

0 10
SPO program orientasi, pelaksanaan
program orientasi, evaluasi dan tindak
lanjut program evaluasi. Bukti
5
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

10
SPO pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak 5
lanjut

20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
3.3.3. Staf yang
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
sanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau
mpilan yang memadai.
Dokumen
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
SK penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik 5

0
SK tentang persyaratan penanggung
jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
5
profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
10
SK tentang ketentuan petugas yang
menginterpertasi hasil pemeriksaan 5
radio diagnostik
 SK tentang ketentuan petugas yang
memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radio diagnostik 5

Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola

ketenagaan, tindak lanjut jika tidak 5
sesuai

20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
3.3.4. Hasil pemeriksaan

il yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang
awat darurat,
ian khusus pemeriksaan
dalam diluar jam mutu.
proses pengukuran kerja serta
Hasilakhir minggu termasuk
pemeriksaan dalam ketentuan
radiodiagnostik yang ini.
an kebijakan klinik atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
SK tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan 5

SPO monitoring ketepatan waktu, hasil

monitoring, dan tindak lanjut 5
monitoring

20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
3.3.5. Semua peralatan
dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Dokumen
Skor
 Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Kerangka acuan atau panduan program
pemeliharan peralatan radiologi 5

Panduan program, Daftar inventaris

5

Panduan program, jadual inspeksi dan

testing, bukti inspeksi dan testing 5

Panduan kalibrasi dan perawatan

peralatan, bukti kalibrasi dan 5
perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut,
bukti monitoring, bukti tindak lanjut 5

Dokumen hasil testing, perawatan, dan

kalibrasi peralatan 5

20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
3.3.6. Film X-ray , media

dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
lm, reagensia
masukkan jugadan perbekalanperusahaan
rekomendasi penting lainpembuat.
perlu dilaksanakan secara dari
Evaluasi periodik efektif.
reagen sesuai
Dokumen
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan 0
SK tentang film, reagensi, media untuk
menyampaikan hasil pencitraan, dan
perbekalan yang harus disediakan 5

0
10

10
 SPO penyimpanan dan distribusi
perbekalan 5

SPO monitoring ketersediaan

perbekalan, hasil monitoring, dan 5
tindak lanjut
Pemberian label pada semua
perbekalan 5

20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
3.3.7. Pelayanan radiologi

en sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-
atas fasilitas
eorang dokter,dan pelayanan
sedapat radiologi.
mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi

kan, mempertahankan
Dokumen kebijakan dan prosedur.
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
SK tentang persyaratan penanggung
jawab pelayanan radiodiagnostik 5

SK tentang persyaratan pelaksana

pelayanan 5
0
Bukti pengembangan kebijakan dan
prosedur, pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan tindak lanjut 5

SPO monitoring administrasi 10

radiodiagnostik 5

Panduan pengendalian mutu pelayanan

radiodiagnostik, pelaksanaan
pengendalian, pelaporan, tindak lanjut 5

Hasil pemantauan dan review

pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil 5
pemantauan dan review
 20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
3.3.8. Ada prosedur

diodiagnostik yang unggul.

Dokumen
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Panduan program pengendalian mutu
5

Panduan program pengendalian mutu

5

Panduan program pengendalian mutu

5

Panduan program pengendalian mutu

5

Panduan program pengendalian mutu

5

20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi