CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : dr. mayenti Jabatan : Dokter Pengelola Unit organisasi : Dinas Kesehatan

Kab/Kota :Pekanbaru Puskesmas : Sidomulyo Tanggal : 13 Januari 2021

Tipe pos pelayanan *)

No. Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya

Pusk KKP
nkes lainnya

1 Puskesmas Sidolumyo delima tampan X

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster

1 Y
)

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Y
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain Y

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk

7 Y
antar penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI Y

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat

1 Y
pelayanan berlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler Y

4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi Y
 Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab
5 Y
mengering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi

6 Y
elektronik kepada pengunjung yang telah diimunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidak melakukan recapping Y

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi

9 batas waktu Y

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box    Y  

Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak

2 dilakukan recapping)    Y  

3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan      Y  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah    Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia      Y  

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)  Y  

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini      Y  

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai
1 dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)  Y  

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu Y

Vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier)

Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya
3 menyesuaikan Y

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung Y

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier  Y  

G LOGISTIK        

1 Jumlah vaksin memadai      Y  

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai      Y  

3 Safety box memadai      Y  

4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B      Y  

 5 ADS tidak kadaluarsa Y

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik  Y  

P
E
N
G
G
E
R
A
K
A
N

M
A
S
Y
A
R
A
K
H A
T
/

M
O
B
I
L
I
S
A
S
I

S
O
S
I
A
L

Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang

  diwawancarai

1 A      Y    
d
a

i
n
f
o
r
m
a
s
i

k
e
g
i
 a
t
a
n

d
a
r
i

p
e
n
g
e
r
a
s

s
u
a
r
a

A
d
a

i
n
f
o
r
m
a
s
i

k
e
g
i
a
t
a
n

d
a
r
i

r
a
d
i
o
/
T
2 V      Y    

Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau

3 kader    Y    

4 M      Y    
e
n
 g
e
t
a
h
u
i

u
m
u
r

s
a
s
a
r
a
n

k
e
g
i
a
t
a
n

R
U
A
N
G

P
E
N
Y
I
M
P
A
N
A
N

V
A
K
S
I
I N

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu

1 Y

Vaksin disimpan pada suhu yang direkomendasikan

Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada

2 suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan Y

3 Ada grafik suhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia Y

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y

3 Ada mekanisme rujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb