FORMAT PENCATATAN LO

TINGKAT PUSKESMA

Nama Puskesmas/Fasyankes SIDOMULYO

Kabupaten/Kota PEKANBARU
Provinsi RIAU
Hari/Tanggal JANUARI 2020

VAKSIN SINOVA
No Puskesmas/Fasyankes

Total Pemakaian
Diterima
Lalu

1 2 104 105
Puskesmas Sidomulyo 70 10

20

50 10
 120 40
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
NCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES

VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
s.d Hari ini Lalu
Ini
106 107 108 109 110
20 30 40

10 30 -30

20 30 20

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
50 90 30 0 0
 LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
s.d Hari ini Lalu
Ini
111 112 113 114 115
0 0 200 10

0 0 20

0 0 10

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 200 40

PEKANBARU, JANUARI 2021

KEPALA PUSKESMAS

drg. Endang purwati

 LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
s.d Hari ini Lalu
Ini
116 117 118 119 120
20 30 170 10 1

10 30 -30 1

20 30 -30 1

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
50 90 110 10 3
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
s.d Hari ini Lalu
Ini
121 122 123 124 125
0 1 9 300 20

0 1 -1 40

0 1 -1 20

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 3 7 300 80
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa
s.d Hari ini
Ini
126 127 128
40 60 240

20 60 -60

40 60 -60

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
100 180 120