SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : H. RUSLAILI
- NIK : -
- Pekerjaan : Pedagang
- Alamat : Jl. K.S. Tubun

Menguasai sebidang tanah dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak Tanah : a. Jalan : Jl. Hiu Putih

b. Kelurahan : Bukit Tunggal
c. Kecamatan : Jekan Raya
d. Kota : Palangka Raya

2. Status Tanah : a. Hak : Hak Milik

b. Nomor : 15.00.00.00.1.0000 (Contoh)
c. Luas : 2.000 M²/20X100

3. Tanah tersebut sampai saat ini masih kami kuasai dan dirawat dengan baik.

4. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa.

Dengan ini, dihadapan Kepala Kantor Pertanahan Kota Palangka Raya

menyatakan :

a. Bahwa pemegang hak yang bersangkutan telah melepaskan hak atas

tanahnya.
b. Pelepasan Hak ini atas dasar keinginan sendiri dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak ini saya buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Palangka Raya

Pada tanggal : 11 Desember 2020
Mei 2010

Yang Menerima Pelepasan Hak, Yang Melepaskan Hak

Materai Rp. 6000

H. M. SAYUTI H. RUSLAILI

Mengetahui,
KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KOTA PALANGKA RAYA

IR Y. BUDHY SUTRISNO
NIP.196810071994031002