LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. T dengan Thypoid

DISUSUN OLEH :

NAMA : Tommy Dimas Utama

NIM : 2020207209021
KELOMPOK : 2 (DUA)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS REGULAR

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS THYPOID DI

PEKON PODOMORO TANGGAL 17 SEPTEMBER 2020

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Berdagang
Suku : Jawa
Alamat : Podomoro
Tanggal Pengkajian : 17 September 2020
Diagnosa Medis : Thypoid

2.      Status Kesehatan

A. Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik): Ny. T memiliki kesadaran
komposmetis, dengan nilai GCS E: 4, M: 6, V: 5 total 15, hasil TTV TD: 120/80
mmHg, N: 80x/menit, RR: 26x/menit, S: 38⁰C. Klien mengatakan mengalami
penurunan berat badan, mengatakan nyeri pada kepala, diare, dan demam pada
malam hari.
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:
1. Keluhan Utama : diare
 P (Provokatif/Paliatif)
Penyebab : proses penyakit
 Hal yang memperberat : makan pedas
Hal yang memperingan : minum obat warung
 Q (Quantitas/Kualitas) : terasa nyeri di abdomen dan
membuat cemas
 R (Region/Radiation) : abdomen
 S (Severity/Scale) : skala 6
 Lamanya : 8-9 menit
Frekwensi : 6-7x sehari
 T (Time) : sejak 3 hari yang lalu
2. Keluhan penyerta : sesak napas

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

pasien mengatakan ibu dari pasien mempunyai riwayat hipertensi

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
Hitam : meninggal
Merah : pasien

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.      Pola psikososial-spiritual = pasien mengatakan tidak mengalami rendah diri. Dukungan
keluarga baik. Dan saat sakit pasien selalu melakukan ibadah.
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit : klien makan 3x sehari dan minum 7-8 gelas/hari
    Saat sakit : klien makan 2x sehari dengan porsi yang lebih sedikit dan minum 4-5
gelas/hari.

c.       Pola Eliminasi

1)   BAB & BAK
   Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 2x sehari berwarna kuning, dan bentuk pada
umumnya. BAK 5-6x sehari.
   Saat sakit : klien mengatakan BAB 6-7x sehari dengan bentuk encer. BAK 8-9x sehari

d.      Pola aktivitas dan latihan

1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

e.     Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit : klien mengatakan tidur selama 8 jam/hari dan tidur dengan nyenyak
 Saat sakit : klien mengatakan tidur selama 5 jam/hari dan sering terbangun

4.      Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum : klien tampak lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal : 5 Motorik : 6 mata : 4
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi : 80x/menit, Suhu = 38⁰c , TD = 120/80 mmHg RR = 26x/menit
Keadaan fisik
c.       Kepala dan leher : bentuk mesochepal, warna rambut hitam dan pendek, tidak ada lesi
d.      Dada : dada simetris, tidak ada lesi
e.      Abdomen : terdapat nyeri tekan
f.      Integumen : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan tidak ada memar
g.       Ekstremitas :
         Atas : dapat digerakkan dengan baik dan ekstremitas kanan terpasang infuse
         Bawah : keduanya dapat di gerakkan dengan baik

5.         ANALISA DATA

A.     Tabel Analisa Data
No DATA Etiologi MASALAH

1. DS: Kehilangan defisit cairan Gangguan

- Klien mengatakan mengatakan BAB akibat diare keseimbangan
6-7x sehari dengan bentuk encer. cairan dan
BAK 8-9x sehari elektrolit
DO:
- Tanda-tanda Vital : Nadi :
80x/menit, Suhu = 38⁰c , TD =
120/80 mmHg RR = 26x/menit

2. DS: Cemas akibat proses Pola nafas tidak

- Klien mengatakan cemas penyakit efektif
- Klien mengatakan saat cemas klien
menjadi sesak
DO:
- Tanda-tanda Vital : Nadi :
80x/menit, Suhu = 38⁰c , TD =
120/80 mmHg RR = 26x/menit

3. DS: Terjadinya proses Gangguan pola

- klien mengatakan tidur selama 5 penyakit tidur
jam/hari dan sering terbangun
 DO:
- Tanda-tanda Vital : Nadi :
80x/menit, Suhu = 38⁰c , TD =
120/80 mmHg RR = 26x/menit

B. Diagnosa
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Kehilangan defisit cairan
akibat diare
2. Pola nafas tidak efektif b.d Cemas akibat proses penyakit
3. Gangguan pola tidur b.d Terjadinya proses penyakit

C. Rencana tindakan keperawatan

N Diagmosa NOC NIC
O
1 Gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital
keseimbangan cairan keperawatan 1x24 jam cairan dan 2. Monitor tanda-tanda
dan elektrolit b.d elektrolit klien dapat terpenuhi dehidrasi
Kehilangan defisit dengan kriteria hasil: 3. Beri minum atau cairan
cairan akibat diare 1. Mempertahankan yang adekuat
keseimbangan cairan 4. Catat intake dan output
2. Mempertahankan intake
cairan yang dengan
kebutuhan
3. Intake cairan adekuat dan
seimbang dengan output
4. Bebas dari tanda dehidrasi

2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda vital
b.d Cemas akibat proses keperawatan 1x24 jam, 2. Kaji dan pantau frekuensi
penyakit diharapkan pola nafas kembali pernafasan
 efektif dengan kriteria hasil : 3. Berikan oksigena
1. Sesak berkurang 4. Ajarkan latihan nafas
2. Vital dalam batas normal dalam
3. Keadaan umum baik
3 Gangguan pola tidur b.d setelah dilakukan asuhan 1. Jelaskan pentingnya tidur
Terjadinya proses keperawatan 1x24 jam, yang adekuat
penyakit diharapkan kebutuhan tidur dan 2. Ciptakan lingkungan yang
istirahat klien cukup dengan nyaman
kriteria hasil: 3. Monitor tidur pasien
1. Jumlah jam tidur dalam
batas normal 6-8 jam/hari
2. Perasaan segar sesudah
tidur dan istirahat
3. Mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur

D. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Evaluasi
Tgl & Jam Tindakan Paraf Tgl & jam Evaluasi Paraf
17/09/2020 1. Cek TTV Tommy 17/09/2020 S= - klien mengatakan Tommy
10.00 2. Cek intake dan output 12.30 dehidrasi berkurang
11.00 3. Pasang cairan infus O= -TTV
11.30 dan anjurkan untuk TD: 120/80mmHg
minum dan mkan N: 85x/menit
yang banyak RR: 20x/menit
S: 36⁰ C
A= - masalah cairan dan
elektrolit terpenuhi
P= - lanjutkan intervensi
17/09/2020 1. Cek TTV Tommy 17/09/2020 S= - klien mengatakan Tommy
13.30 2. Pasang oksigen 16.00 tidak merasakan sesak
14.15 menggunakan nassal nafas
15.00 canul 2 LPM O= - TTV
 3. Ajarkan latihan nafas TD: 120/80mmHg
dalam N: 85x/menit
RR: 20x/menit
S: 36⁰ C
A= - masalah pernafasan
dapat teratasi
P= -lanjutkan intervensi
17/09/2020 1. Menjelaskan Tommy 17/09/2020 S= - klien mengatakan
18.00 kepentingan istirahat 20.30 dapat tidur dengan nyenyak
19.00 dan tidur 0= - klien tampak segar
20.00 2. Menciptakan dan puas setelah bangun
lingkungan yang tidur
nyaman bagi pasien A= - masalah gangguan
3. Pantau istirahat dan istirahat dan tidur teratasi
tidur pasien P= - lanjutkan intervensi