Dokumentasi keperawatan

(Perkembangan Dokumentasi Keperawatan & Prinsip – Prinsip Pelaksanaan

Dokumentasi Keperawatan)

Penanggungjawab Mata Kuliah :

Heni Nurhaeni, SKp., MKM

Dosen Pengampu :
Heni Nurhaeni, SKp., MKM
Di susun oleh :
Irna Ismaya
Perkembangan Dokumentasi keperawatan pada tahun 2016 dan 2020

 Perkembangan pada tahun 2016

Perkembangan model asuhan keperawatan profesional metode tim dikembangkan untuk menjawab
tantangan terhadap kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan yang dirasakan belum memuaskan.
Model asuhan keperawatan profesional metode tim telah dilaksanakan di berbagai negara termasuk
rumah sakit di Indonesia (Nursalam, 2007).

pengembangan model asuhan keperawatan profesional ada tiga aspek yang perlu dikembangkan yaitu
ketenagaan, sistem pemberian asuhan keperawatan, dan dokumentasi keperawatan. Pengembangan
model asuhan keperawatan profesional metode tim dimaksudkan untuk menjawab tantangan terhadap
kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan perawat yang dirasakan belum memuaskan.

Pelayanan yang menguntungkan dan diberikan dalam konteks pelayanan di rumah sakit berarti
memberikan pelayanan kepada pasien dan keluarganya didasarkan pada standar kualitas untuk
memenuhi kebutuhan dan keinginan mereka, sehingga dapat memperoleh kepuasan yang akhirnya
dapat meningkatkan kepercayaan pasien dan keluarganya terhadap rumah sakit.

mengemukakan bahwa mutu asuhan keperawatan sangat mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan
dan menjadi salah satu faktor penentu citra institusi pelayanan di mata masyarakat, kualitas pelayanan
keperawatan juga akan meningkatkan kepuasan pasien.

kerjasama yang baik antara ketua tim dan anggotanya selama menjalankan model asuhan keperawatan
profesional metode tim, sehingga terciptanya komunikasi yang baik sesama perawat selama
memberikan pelayanan kepada pasien, perawat dalam berkomunikasi dengan pasien atau keluarga
menggunakan tutur kata yang sopan serta ramah terhadap pasien dalam memberikan pelayanan
sehingga dapat mengurangi kecemasan pasien saat kondisi kesehatan memburuk, serta menjaga
kerjasama yang baik dengan tim kesehatan lainnya.

 Perkembangan pada tahun 2020

Penelitian dilakukan di poli rawat jalan Puskesmas Rukunlima selama 90 hari terhitung mulai bulan Juli –
September 2019, dengan populasi dalam penelitian ini adalah berkas dokumen asuhan keperawatan
dari bulan Januari-Juni 2019 dengan metoda sampling adalah estimasi proporsi ditambah 10% untuk
antisipasi drop out. Kondisi ini tidak sesuai dengan pendapat Hutahaean (2010) yang mengatakan bahwa
metode dokumentasi diagnosa keperawatan meliputi Masalah (Problem) + Penyebab (Etiologi) + Gejala
(Symptom/Sign).

Berdasarkan observasi diketahui bahwa pada format evaluasi keperawatan tidak diisi oleh perawata
pelaksana. Hal ini disebabkan karena focus penelitian ini adalah pasien di poli rawat jalan sehingga
petugas tidak dapat melakukan evaluasi keperawatan. Pasien yang sudah menerima pelayanan
jarangada yang dating berkunjung kembali dengan kasus yang sama. tim peneliti juga berpendapat
bahwa perlu pengembangan model pendokumentasian elektronik merupakan sistem pencatatan
berbasis yeng merekam aktifitas yang dilakukan oleh perawat dalam aktivitas keperawatan, yaitu
pendokumentasian asuhan keperawatan.

Hal ini sejalan dengan penelitian oleh Sulastri dan Niken Yuniar Sari (2018) menyimpulkan bahwa
dokumentasi keperawatan yang berbasis teknologi IT sangat diperlukan di era modern saat ini
disamping dapat memberikan keakuratan data kepada klien serta perencanaan untuk megahasilkan
kualitas dan kinerja perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang baik.

Prinsip – prinsip pelaksanaan dokumentai keperawatan

Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek aspek keakuratan data, breafity (ringkas),
dan legality (mudah dibaca). Adapun prinsip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:

a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan.

b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.

c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.

d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung klien.

e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.

f. Catatan harus dibuat secara kronologis.

g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan seragam.

h. Tuliskan tanggal,jam,tanda tangan, dan insial penulis.

i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan tinta.

j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar?

Selanjuntanya potter dan perry (1994) memberikan panduan sebagai petunjuk cara mendokumtasikan
yang benar, sebagai berikut:

a. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret- coret tulisan yang salah
ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan akan menyembunyikan informasi atau merusak
catatan. Adapun cara yang benar adalah denganmembuat garis lurus pada tulisan yang salah (usahakan
tulisan yang salah masih bisa dibaca), lalu diparaf pada bagian terakhir kalimat yang salah kemudian
diikuti dengan tulisan kata yang benar.

b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan lainnya, karena
pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai perilaku tidak profesional atau asuhan keperawatan yang
tidak bermutu.

c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.

d. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan tindakan pula.

e. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau
menuliskan pikiran sendiri.

f. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat,karena orang lain dapat menambah informasi
yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.

g. Semua catatan harus dapat di baca dan ditulis dengan tinta.

h. Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas informasi yang telah
ditulisnya. Jangan menulis untuk orang lain.

i. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum.

j. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.

https://www.google.com/url?
sa=t&source=web&rct=j&url=https://media.neliti.com/media/publications/197108-ID-the-increasing-
service-quality-and-
nursi.pdf&ved=2ahUKEwiluuzbyazuAhXmqksFHZSXBvYQFjACegQIDxAB&usg=AOvVaw3-
qUQK40XUSiOCCEVfCzhE&cshid=1611216876923

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Dokumentasi-
Keperawatan.pdf

https://core.ac.uk/download/pdf/327261177.pdf