PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
Jln. Raya Leuwigoong – Cibatu Kp. Martimbang Desa Sindangsari Kecamatan Leuwigoong
Kode Pos: 44192 Email : pkm.leuwigoong@gmail.com

Perihal : Permohonan Pengesahan Kepada Yth :

Dokumen SIPP Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
di
Garut

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. STRP :
Tanggal masa berlaku STRP :
Lulusan :
Alamat Rumah :
No HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Garut,
Pemohon,

( )