No. Fromulir FORM PP-1.

1
Tanggal Terbit 1 Agustus 2018
FORMULIR
Tanggal Revisi 15 Agustus 2019
PERMOHONAN PERORANGAN Revisi 01
Halaman Hal 1 dari 4

Kepada,
PT ELESKA HATEKDIS
Jl RC. Veteran Raya, Ruko No. 1D, Pesanggarahan
Makassar Selatan.

Bersama ini saya,

Nama : SALMAN JASMAL POHAN
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 1203120211930002
Jenis Kelamin :
Alamat : LINGK. VI, KEL. PASAR SIBUHUAN, KEC. BARUMUN

Posisi Jabatan saat ini : Assistant Technician Pemeliharaan Jaringan Tegangan Rendah
Nama Institusi/Perusahaan : PT……………………

dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Kompetensi untuk:

Kode Okupasi Jabatan : D.35.135.01.KUALIFIKASI.3.DISTER

Nama Okupasi Jabatan : Pelaksana Utama Pemeliharaan Distribusi Tegangan menengah

Sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Sertifikat Kompetensi, saya sampaikan yaitu:

1. Pasfoto warna 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar.
2. Fotokopi KTP;
3. Fotokopi Ijazah terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup, Format PP-1.2 atau CV;
5. Okupasi Jabatan, Format PP-1.3.; dan
6. Penilaian Mandiri, Format PP-1.4.

Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan untuk dapat dimaklumi.

Medan, 08 Januari 2021

Pemohon

Tanda tangan
di atas materai 10.000

(SALMAN JASMAL POHAN)

 No. Fromulir FORM PP-1.2
FORMULIR Tanggal Terbit 1 Agustus 2018
Tanggal Revisi 15 Agustus 2019
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Revisi 01
Halaman Hal 2 dari 4

1. Data pribadi:
a. Nama : SALMAN JASMAL POHAN
b. Nomor Telpon & HP : 085………………….
c. Alamat Email : ……………………….
2. Pendidikan formal
Nama
No Tingkat Pendidikan Kota Tahun
Sekolah/Lembaga
1 SD SDN TOLI - TOLI MAKASSAR 2000
2 SMP / SLTP
3 SMU / SLTA
4 D__
5 S-1
6 S-2
7 S-3

3. Pendidikan non formal

Pelatihan/Kursus/
No Nama Lembaga Kota Tahun
Seminar (*)
1
2
3
dst
Catatan (*): Lampirkan Sertifikat Pelatihan, Kursus atau Seminar.
4. Daftar pekerjaan/kegiatan yang relevan
Pekerjaan/
No Nama Institusi Surat Pendukung (*) Tahun
Kegiatan
1
2
3
dst
Catatan (*): Lampirkan Surat Tugas, Surat Keputusan, atau surat yang relevan.

5. Organisasi

No Nama Organisasi Status Keanggotaan Surat Organisasi Tahun

1
2
3
dst

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.
Medan, 08 Januari 2021

(SALMAN JASMAL POHAN)

 1

FORMULIR No. Fromulir FORM PP-1.3.

Tanggal Terbit 1 Agustus 2018
OKUPASI JABATAN Tanggal Revisi 15 Agustus 2019
KETENAGALISTRIKAN Revisi 01
Halaman Hal 3 dari 4

Nama : SALMAN JASMAL POHAN

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 1203120211930002
Jenis Kelamin :
Alamat : LINGK. VI, KEL. PASAR SIBUHUAN, KEC. BARUMUN

Untuk Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan:

Nama Okupasi Jabatan : D.35.135.01.KUALIFIKASI.3.DISTER
Kode Okupasi Jabatan : Pelaksana Utama Pemeliharaan Distribusi Tegangan menengah

dan Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang diambil, yaitu:

No Kode Unit Nama Unit

A Kompetensi Inti

1
D.35.135.00.003.1 Melaksanakan pengawasan Pemeliharaan Distribusi Tenaga Listrik

B Kompetensi Pilihan

1
D.35.135.02.026.1 Melaksanakan Pemeliharaan Saluran Udara Tegangan Rendah
2
D.35.135.02.027.1 Melaksanakan Pemeliharaan Peralatan Hubung Bagi Tegangan Rendah (PHB TR)
3

Demikian Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan beserta SKTTK yang saya ambil untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.

Medan., 08 Januari 2021

(SALMAN JASMAL POHAN)

 1

FORMULIR No. Fromulir FORM PP-1.4.

Tanggal Terbit 1 Agustus 2018
PENILAIAN MANDIRI OKUPASI Tanggal Revisi 15 Agustus 2019
JABATAN KETENAGALISTRIKAN Revisi 01
Halaman Hal 4 dari 4

Nama : SALMAN JASMAL POHAN

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 1203120211930002

Jenis Kelamin :

Nama jabatan (*) : Assistant Technician Pemeliharaan Jaringan Tegangan Rendah

Uraian tugas jabatan (*) :

Nama dan Nomor SOP/IK(*) :

bukti pekerjaan sesuai dengan Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan dan SKTTK, yaitu:

Bukti Kegiatan
No Ruang Lingkup Pekerjaan (Jabatan/Pelatihan) SKTTK
Dokumen Foto Kegiatan
Relevan (*)

A Kompetensi Inti

1 Melaksanakan pengawasan Pemeliharaan Distribusi Tenaga Listrik D.35.135.00.003.1

B Kompetensi Pilihan

1 Melaksanakan Pemeliharaan Saluran Udara Tegangan Rendah D.35.135.02.026.1

Melaksanakan Pemeliharaan Peralatan Hubung Bagi Tegangan

2 D.35.135.02.027.1
Rendah (PHB TR)

Catatan:
 (*) Lampiran SK Jabatan, SOP (IK) dan Dokumen (surat tugas, SPK, jurnal atau lainnya) yang relevan

Demikian Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi
kompetensi.

Medan., 08 Januari 2021

(SALMAN JASMAL POHAN)