FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DATA BIOGRAFI

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

Tanggal masuk : Jam :
Nama : Jenis Kelamin : Umur :
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE GD DTG TGTD M

GENERAL ASESSMENT

Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Kesadaran : composmentis

PRIMERY ASSESMENT

Diagnosis Keperawatan:
AIRWAY 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b/d …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi :  Lidah  Sputum  Benda Asing
 Darah  Spasme  N/A
Intervensi :
Suara Nafas :  Normal Ronchi halus/kasar
1.
 Wheezing Stridor  N/A 2.
3.
Keluhan Lain :
4.
Pemeriksaan penunjang :
5.

Implementasi :
1.
2.
3.
 4.
5.

Evaluasi :
S :

O :

A :

P :

Diagnosis Keperawatan:
1. Pola nafas tidak efektif b/d….
BREATHING
2. Gangguan pertukaran gas b/d….
3. ……
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …
Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur
Pola Nafas :  Apneu  Dipsneu  Bradipneu
Intervensi :
 Takhipneu  Orthopneu  PND
1.
Pernafasan cuping hidung :  Ada  N/A 2.
3.
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
4.
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : x/mnt
Implementasi :
Kedalaman nafas :  Normal  Dalam  Dangkal
1.
Keluhan Lain : 2.
Pemeriksaan penunjang : 3.
4.
5.

Evaluasi :
S :

O :

A :

P :

Diagnosis Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d…
CIRCULATION
2. Hipovolemia b/d….
3. ……….
Tekanan darah : mmHg Kriteria Hasil :
Akral :  Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis :  Ya  Tidak Intervensi :
1.
Nadi :  Teraba, frekuensi x/menit
2.
 Reguler  Irreguler  Kuat  Lemah 3.
4.
 Tidak teraba
5.
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Implementasi :
Pendarahan :  Ya  Tidak, jika ya cc.
1.
Lokasi perdarahan : 2.
3.
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering
4.
Turgor kulit :  Normal  Kurang 5.
Pitting Edema :  Ada  N/A
Evaluasi :
Output : S :
 Muntah : cc.  Urine : cc.
O :
 Perdarahan cc.  Diare : cc.
A :
Keluhan Lain :
P :
Pemeriksaan penunjang :

DiagnosIS Keperawatan:
1. Penurunan adaptasi intrakranial
DISABILITY b/d
2. Intoleransi aktivitas b/d
3. ……..
Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolen
Soporo koma  Koma
Intervensi :
GCS : E : M: V:
1.
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 2.
3.
 Midriasis
4.
Diameter :  1mm  2mm 3mm 4mm 5.
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Implementasi :
Kekutan otot : 1.
2.
Keluhan Lain :
3.
4.
Pemeriksaan penunjang :
5.

Evaluasi :
 S :

O :

A :

P :

Diagnosis Keperawatan:
1. Gangguan integritas kulit b/d…
EXPOSURE
2. Gangguan mobilitas fisik b/d…
3. …….
Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak Intervensi :
Edema : Ya  Tidak 1.
Keluhan Lain: 2.
…… 3.
4.
5.

Implementasi :
1.
2.
3.
4.
5.

Evaluasi :
S :

O :

A :

P :

SECONDARY ASSESMENT

Diagnosis Keperawatan:
1. Regimen terapetik inefektif b/d…
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d …
3. ………
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

Intervensi :
1.
 2.
Alergi : 3.
4.
5.
Medikasi :
Implementasi :
1.
Riwayat Penyakit Sebelumnya : 2.
3.
4.
5.
Makan Minum Terakhir: :
Evaluasi :
Even/Peristiwa Penyebab : S :

O :
Tanda Vital :
BP : N: S: RR : A :

P :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan:
1.
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Intervensi :
Dada:
1.
Inspeksi ... ... 2.
3.
Palpasi ... ...
4.
Perkusi ... ... 5.
Auskultasi ... ...
Implementasi :
Abdomen: 1.
2.
Inspeksi ... ...
3.
Palpasi ... ... 4.
5.
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ... Evaluasi :
S :
Pelvis:
Inspeksi ... ... O :
Palpasi ... ...
A :
Ektremitas Atas/Bawah: P :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :

Tanggal Pengkajian : Tanda Tangan Pengkaji:

Jam :

Nama Terang :
Keterangan :