PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka, No 16 Email : pkmkoeboe@gmail.com Nomor Telp 085750904634
KUBU
Kode Pos 78384

PERJANJIAN KINERJA BERJENJANG TAHUN 2021

ESELON IV DAN PELAKSANA

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AGUS SUSANTO

Jabatan : PELAKSANA / DRIVER AMBULANCE / OPERATOR

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SAMSUL HADI, A.Md. Kep., SE

Jabatan : Kepala Puskesmas Kubu

Selaku atasan PIHAK PERTAMA, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
dengan lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah
seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan
kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tangung jawab kami.

PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Sungai Raya, Januari 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAMSUL HADI, A.Md. Kep., SE AGUS SUSANTO

Penata TK.I / III.D
NIP. 19750708 199603 1 001
 PERJANJIAN KINERJA BERJENJANG TAHUN 2021
ESELON IV DAN PELAKSANA PENGADMINISTRASIAN UMUM

No. Sasaran Strategis Indikator Kinerja Satuan Target

(1) (2) (3) (4) (5)
I. Kendaraan dapat Memeriksa kelengkapan
berfungsi dengan baik kendaraan dengan cara
dan pelayanan mengecek rem, oli dan lampu
terhadap masyarakat di Dokumen 12
untuk bidang mesin, air radiator, air aki agar
transportasi kendaraan dapat
ambulance dapat dikendarai dengan baik
berjalan dengan baik Merawat kendaraan dengan
cara membersihkan mesin,
ruangan dalam dan luar Dokumen 50
kendaraan agar kendaraan
kelihatan bersih;
Mengemudikan kendaraan
berdasarkan tujuan seperti
Rujukan Pasien, Kegiatan
Puskesmas dan ketentuan lalu Dokumen 50
lintas yang
berlaku agar kendaraan dapat
tiba di tujuan dengan selamat;
Melakukan perbaikan dan
perawatan peralatan listrik Dokuman 12
puskesmas
Memperbaiki kerusakan kecil
agar kendaraan dapat Dokumen 40
beroperasional secara layak

Sungai Raya, 04 Januari 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAMSUL HADI, A.Md. Kep., SE AGUS SUSANTO

Penata TK.I / III.D
NIP. 19750708 199603 1 001