PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No 16, Kecamatan Kubu, Kode Pos 78384

CEKLIST PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS

PUSKESMAS
NO PERSYARAATAN BANGUNAN PUSKESMAS KUBU
YA TIDAK
A 2. Tata Ruang Bangunan
a. Apakah rancangan tata ruang/ bangunan
memperhatikan fungsi sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan
b. Apakah bangunan diselenggarakan sesuai dengan
peruntukan lokasi yang diatur dalam RT/RW
Kabupaten dan tata bangunan dan lingkungan yang
bersangkutan
c. Apakah tata ruang Puskesmas mengikuti Peraturan
Tata Ruang Daerah
3. Desain
a. Apakah tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas harus diatur dengan memperhatikan zona
puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan
b. Apakah Tata letak ruangan diatur dan dikelompokan
dengan memperhatikan zona infeksius dan non
infeksius
c. Apakah zona berdasar privasi kegiatan
d. Apakah zona berdasarkan pelayanan
e. Apakah pencahayaan dan penghawaan yang nyaman
dan aman untuk semua bagian bangunan
f. Apakah disediakan fasilitas pendingin untuk
penyimpanan obat- obatan khusus dan vaksin dengan
suplai listrik yang tidak boleh terputus
g. Apakah lebar koridor 2, 40 m dengan tinggi langit-
langit minimal 2, 80 m, koridor lurus
4. Ruang
a. Puskesmas Non Rawat Inap
1) Apakah ada ruang administrasi kantor
2) Apakah ada ruang Kepala Puskesmas
3) Apakah ada ruang rapat/ Aula
4) Apakah ada ruang pendaftaran dan rekam medik
5) Apakah ada ruang tunggu
6) Apakah ada ruang pemeriksaan umum
7) Apakah ada ruang tindakan dan UGD
8) Apakah ada ruang KIA,KB, dan Imunisasi
9) Apakah ada ruang kesehatan gigi dan mulut
10) Apakah ada ruangan ASI
11) Apakah ada ruang promosi kesehatan
12) Apakah ada ruang farmasi
13) Apakah ada ruang persalinan
14) Apakah ada ruang rawat pasca persalinan
15) Apakah ada laboratorium
16) Apakah ada ruang sterilisasi
 17) Apakah ada ruang penyelenggaraan makanan
18) Apakah ada kamar mandi/WC pasien (laki- laki
dan perempuan terpisah)
19) Apakah ada kamar mandi /WC untuk persalinan
20) Apakah ada kamar mandi /WC petugas
21) Apakah gudang umum
22) Apakah ada rumah dinas tenaga kesehatan
23) Apakah ada parkir kendaraan roda 2
b. Puskesmas Pembantu
1) Apakah ada ruang pendaftaran dan administrasi
2) Apakah ada ruang tunggu
3) Apakah ada ruang pemeriksaan umum
4) Apakah ada ruang KIA dan KB
5) Apakah ada kamar mandi/ WC petugas & pasien
6) Apakah ada rumah dinas tenaga kesehatan
7) Apakah ada tempat parkir
5. Persyaratan Komponen Bangunan dan material
a. Atap
1) Apakah atap kuat terhadap kemungkinan
bencana(angin puting beliung, gempa, dan lain-
lain),tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi
tempat perindukan vektor.
2) Apakah Material atap tidak korosif, tidak mudah
terbakar
b. Langit- langit
1) Apakah langit- langit kuat,berwarna terang, dan
mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa
sambungan
2) Apakah langit- langit dari lantai ada 2,8 m
c. Dinding
1) Apakah material dinding keras, rata, tidak berpori,
tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah
dibersihkan, dan tidak ada sambungan agar
mudah dibersihkan
2) Apakah dinding kamar mandi/ WC kedap air,
dilapisi keramik setinggi 150 cm
3) Apakah dinding laboratorium tahan bahan kimia,
mudah dibersihkan, tidak berpori
d. Lantai
Apakah material lantai kuat, kedap air, permukaan
rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan, dan
dengan sambungan seminimal mungkin
e. Pintu dan Jendela
1) Apakah bukan pintu utama dan ruang gawat
darurat 120 cm atau dapat dilalui brankar,dan
pintu- pintu yang buka akses brankar memiliki
lebar 90 cm
2) Apakah pintu KM/WC memiliki pintu
khusus,terbuka keluar dan lebar daun pintu 90 cm
3) Apakah material pintu KM/WC kedap air

f. Kamar Mandi/ WC
1) Apakah memiliki ruang gerak yang cukup untuk
masuk dan keluar oleh pengguna
2) Apakah lantai terbuat dari bahan yang tidak licin
dan air buangan tidak tergenang
3) Apakah pintu harus mudah dibuka dan mudah
 ditutup
4) Apakah kunci- kunci dipilih sedemikian sehingga
bisa dibuka dari luar jika terjadi kondisi darurat
5) Apakah pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan
kebutuhan
6) Apakah menyediakan kamar mandi/ WC umum
untuk penyandang disabilitas
g. Aksesibilitas Penyandang Disabilitas dan Lansia
1) Umum
Apakah bangunan menyediakan fasilitas dan
aksesabilitas untuk menjamin terwujudnya
kemudahan, keamanan, dan kenyamanan.
2) Persyaratan teknis
a) Apakah fasilitas dan aksesibilitas meliputi
KM/WC, tempat parkir, jalur pemandu, rambu
dan marka, tangga, pintu
b) Apakah penyediaan fasilitas aksesibilitas
disesuaikan dengan fungsi, luas, dan
ketinggian bangunan Puskesmas

B Struktur Bangunan
1. Apakah Struktur bangunan Puskesmas direncanakan
kuat/ kokoh dan stabil dalam menahan beban muatan
tetap maupun beban muatan sementara yang timbul,
antara lain beban gempa dan beban angin, dan
memenuhi aspek pelayanan selama umur layanan yang
direncanakan dengan mempertimbangkan fungsi
bangunan
2. Apakah ketentuan mengenai pembebanan, ketahanan
terhadap gempa dan atau angin dan perhitungan
strukturnya mengikuti pedoman dan standar teknis yang
berlaku

C Persyaratan Prasarana Puskesmas

1. Sistem Penghawaan
a. Apakah jumlah ventilasi sesuai dengan kebutuhan
b. Apakah ventilasi alami melebihi 15% dari luas lantai
ruangan
c. Apakah besarnya pertukaran udara yang disarankan
untuk berbagai fungsi ruangan di bangunan
Puskesmas 12x pertukaran udara per jam dan untuk
kamar mandi/ WC 10x pertukaran udara per jam
d. Apakah penghawaan dalam ruang sudah
memperhatikan 3 elemen dasar yaitu: 1. Jumlah
udara luar berkualitas baik yang masuk dalam ruang
pada waktu tertentu, 2. Arah umum aliran udara
dalam gedung yang seharusnya dari area bersih ke
area terkontaminasi serta distribusi udara luar ke
setiap bagian ruangan ,3. Setiap ruang diupayakan
proses udara didalam ruangan bergerak dan terjadi
pertukaran antara udara di dalam ruangan bergerak
dan terjadi pertukaran antara uadara di dalam ruang
dengan udara dari luar.
e. Apakah pemilihan ventilasi alami, mekanik, atau
campuran memperhatikan kondisi lokal, seperti
struktur bangunan, cuaca, biaya dan kualitas udara
luar
2. Sistem Pencahayaan
a. Apakah bangunan Puskesmas harus mempunyai
pencahayaan alami dan atau pencahayaan buatan
b. Apakah pencahayaan terdistribusikan rata dalam
ruangan
c. Apakah Lampu- lampu yang digunakan hemat energi

3. Sistem Sanitasi
a. Sistem Air Bersih
1) Apakah Sistem air bersih direncanakan dan
dipasang dengan mempertimbangkan sumber air
bersih dan sistem pengaliranya
2) Apakah sumber air bersih diperoleh langsung dari
sumber air berlangganan,dan atau sumber air
dengan baku mutu yang memenuhi standar yang
berlaku
b. Sistem penyaluran air kotor dan atau limbah
1) Apakah tersedia pengolahan air limbah yang
memenuhi persyaratan kesehatan
2) Apakah saluran air limbah kedap air ,bersih dari
ampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol
c. Sistem pembuangan limbah infeksius dan non
infeksius
1) Apakah sistem pembuangan limbah infeksius dan
non infeksius direncanakan dan di pasang dengan
mempertimbangan fasilitas pewadahan, TPS dan
pengolahanya
2) Apakah pertimbangan fasilitas tempat
pembuangan sampah ( TPS) yang terpisah
infeksius dan non infeksius
4. Sistem Kelistrikan
a. Umum
1) Apakah sistem kelistrikan dan penempatanya
mudah dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak
membahayakan, tidak mengganggu lingkungan,
bagian bangunan dan instalasi lain
2) Apakah perancangan dan pelaksanaanya
memenuhi SNI 0225-2011, TENTANG
Persyaratan Umum Instalasi Listrik( PUIL 2011)
atau edisi terbaru
b. Sumber Daya Listrik
1) Apakah Sumber daya listrik yang dibutuhkan
terdiri dari :
a) Apakah sumber daya listrik normal dengan
daya paling rendah 2200 VA
b) Apakah sumber daya listrik darurat 75% dari
sumber daya listrik normal
2) Apakah sumber daya listrik normal diperoleh dari :
a) Apakah berlangganan (PLN)
b) Apakah sumber daya listrik darurat diperoleh
dari genset
5. Sistem Distribusi
Apakah sistem distribusi menggunakan panel- panel
listrik, instalasi pengkabelan, instalasi kontak- kontak dan
sakelar
D Sistem Komunikasi
Apakah alat komunikasi yang digunakan dalam upaya
mendukung pelayanan di puskesmas berupa telepon kabel,
seluler, ITM

Sistem Gas Medik

E Apakah sistem penggunaan Gas Medik Oksigen dengan
mempertimbangkan keselamatan pengguna

F Sistem Proteksi Petir

Apakah bangunan puskesmas sudah menggunakan sistem
proteksi petir

G Sistem Proteksi Kebakaran

Apakah puskesmas menyiapkan alat pemadam kebakaran
untuk memproteksi kemungkinan terjadinya kebakaran

H Sistem Kebisingan
Apakah bangunan Puskesmas menggunakan pengendalian
kebisingan

I Sistem Transportasi Vertikal dalam Puskesmas

Apakah dalam puskesmas terdapat tangga
Apakah dalam puskesmas terdapat ram

Kubu, 2020

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kubu
Kabupten Kubu Raya,

SAMSUL HADI, A. Md. Kep, SE

NIP. 19750708 199603 1 001