YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB.
KUPANG Telp/Fax : 0380-8552971 ;
admin@stikesmaranathakupang.ac.id Website :
http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

KASUS MAYA
Seorang klien laki-laki Tn. M (54 tahun) di ruang Cempaka dengan diagnosa Diare mengeluh perutnya
terasa sakit dan sudah BAB 5-6x dalam sehari dengan konsistensi feses cair. Muntah 1x sejak pagi. Klien
mengatakan sebelumnya ia mengkonsumsi makanan yang dibelinya di pasar. Saat dilakukan pengkajian,
klien tampak lemas, turgor kulit tidak elastis atau menurun, bibir tampak kering. TD: 100/70 mmHg, N:
85x/menit, RR: 18x/menit, S: 36,8ºC.
 Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Nama mahasiswa :Ferdinan Y Manhitu DX Medis : Diare

Ruangan : Cempaka No MR :236566xx
Tanggal Pengkajian : 25 November 2020 Jam :10:23
Tanggal MRS :24 November 2020

I. Identitas Diri Klien Sumber informasi :Klien dan Keluarga

Nama :Tn.M Penanggung jawab : ISTRI
Keluarga yg dapat
Tempat/Tgl Lahir :kupang 10 oktober 1966
Umur :54 tahun dihubungi

Jenis Kelamin :laki-laki Pendidikan :SMA

Alamat :Alak Pekerjaan :IRT
Alamat :ALAK
sts Perkawinan : Menikah
Hubungan dng klien : Istri
Agama/Suku :Kristen protestan
Warga Negara :Indonesia
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :WIRA SWASTA

II. Status kesehatan saat ini

1. Alasan Masuk : klien mengeluh perutnya terasa sakit dan sudah BAB 5-6x dalam sehari dengan
konsistensi feses cair. Muntah 1x sejak pag
2. Riwayat Masuk : Klien mengeluh perutnya terasa sakit dan sudah BAB 5-6x dalam sehari dengan
konsistensi feses cair. Muntah 1x sejak pagi. Klien mengatakan sebelumnya ia mengkonsumsi
makanan yang dibelinya di pasar
3. Keluhan saat dikaji : Klien mengeluh perutnya terasa sakit, sudah BAB 5-6x dalam sehari dan
konsistensi feses cair. Muntah 1x sejak pagi
III. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :klien mengatakan penyakit yang pernah di alami sakit lutut
dan sering pusing
2. Riwayat alergi :klien mengatakan tidak ada keluhan alergi
3. Pengobatan :klien mengatakan tindakan pengobatan saat sakit yaitu membeli obat di apotik untuk
mengurangi sakit yang di derit

IV. Riwayat penyakit keluarga:klien mengatakan bahwa keluarga nya tidak pernah mengalami
sakit yang sama seperti yang di alami saat ini
Genogram (3 generasi):

Keterangan:
Laki-laki:

Perempuan:

Klien:

Meninggal:
V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan :klien mengatakan bahwa kalau sakit tidak langsung
ke fasilitas kesehatan atau dokter tetapi lebih memilih alternative lain seperti pengobatan
tradisional

2. Pola Nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit :
Berat Badan :55Kg Tinggi Badan :156Cm LLA : 28Cm
Makan :
Frekuensi :3x/hari
Jenis makanan:Nasi,sayuran hijau dan lauk seperti daging dan ikan
Yang disukai : :makanan yang manis dan baik untuk kesehatan
Yang tidak disukai : :pahit dan pedas
Pantangan: :klien mengatakan tidak ada pantangan
Alergi : :klien mengatakan tidak ada alergi
Nafsu makan :selalu membaik dan meningkat
Minum
Frekuensi :8 x/hari
Jenis minuman:air putih

Yang disukai : :minuman yang manis

Yang tidak disukai : :yang beralkohol seperti sopi
Pantangan: :klien mengatakan tidak ada pantangan
Alergi ::klien mengatakan tidak ada alergi
b. Perubahan setelah sakit :
BB saat sakit :50 .Kg, perubahan BB:5 Kg
Jenis diet :makanan yang berminyak dan berlemak
Nafsu makan :menurun
Keluhan mual/muntah klien mengatakan mual dan muntah juga
Porsi makan : klien mengatakan saat sakit porsi makannya tidak di habiskan
Intake cairan :klien mengatakan sering minum karena merasa haus
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
Buang Air Besar :
 Frekuensi :2x/hari, Penggunaan laktasif :klien mengatakan tidak pernah
menggunakan
Konsistensi :kecokelatan
Karakter feses :padat BAB terahir :tidak dapat dikaji
Riwayat Perdarahan :tidak ada hemoroid :tidak ada
Konstipasi :tidak pernah Diare :tidak pernah
Buang air Kecil
Frekuensi :7x/hari
Produksi :1200./ hari
Warna:kuning jernih, Bau : ,khas
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :tidak ada
Lain –lain :
b. Perubahan setelah sakit :
BAB :klien mengatakan BABnya cair

BAK : klien mengatakan sering BAK

4. Pola aktifitas dan
latihan
a. Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √ - - - -
Mandi √ - - - -
Toileting √ - - - -
Berpakaian √ - - - -
Mobilitas di tempat tidur √ - - - -
Berpindah √ - - - -
Ambulasi/ROM √ - - - -
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
b. Perubahan setelah sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √ - - - -
Mandi √ - - - -
Toileting √ - - - -
Berpakaian √ - - - -
Mobilitas di tempat tidur √ - - - -
Berpindah √ - - - -
Ambulasi/ROM √ - - - -

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

5. Pola Tidur dan Istirahat

 a. Sebelum sakit :
Waktu tidur : pada malam hari jam 19:00 siang hari 13:00-13:20
Lama tidur: 8 jam
Kebiasaan sebelum tidur: sebelum tidur berdoa
Kesulitan dalam tidur: klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur

b. Perubahan setelah sakit :pasien mengatakan saat sakit klien mengeluh susah tidur karena
sering ke toilet sehingga waktu istirahat berkurang atau terganggu

6. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
Penglihatan :klien mengatakan penglihatan normal dan baik
Fungsi penglihatan : berkurang , VOD :………., VOS,…………..
Lapang pandang :
Gangguan Fungsi :

Pendengaran:
Fungsi Pendengaran: , baik telinga kiri… telinga kanan
Kelainan Fungsi :tidak ada kelainan fungsi
Penciuman:
Fungsi Penciuman: klien mengatakan fungsi penciuman masih baik
Kelainan Fungsi :klien mengatakan tidak kelainan fungsi
Pengecapan
Fungsi Pengecapan: klien mengatakan pengecapan masih membaik
Kelainan Fungsi :klien mengatakan tidak ada kelainan fungsi
 Perabaan:
Fungsi Perabaan: klien mengatakan perabaan masih baik
Kelainan Fungsi : klien mengatakan tidak ada kelainan fungsi perabaan

b. Perubahan setelah sakit :

klien mengatakan saat sakit tidak ada kelainan fungsi pada penginderaan ,untuk penglihatan
sudah kabur tetapi klien mengatakan bahwa bukan karena penyakit yang diderita namun
karena faktor usia

7. Pola Peresepsi diri

a. Sebelum sakit :
Pandangan klien tentang penyakitnya :klien mengatakan bahwa sakitnya ini karena
kelalaian dalam menkonsumsi makanan sehingga bias sakit
Konsep diri :
1) Gambaran Diri:klien mengatakan tidak ada gangguan dalam gambaran diri

2) Identitas Diri:klien mengatakan bahwa tidak ada masalah atau gangguan

3) Peran:klien mengatakan tidak ada gangguan peran dalam dirinya sebagai orang tua

4) Harga diri:klien mengatakan tidak ada masalah dengan harga dirinya

5) Ideal Diri:klien mengatakan tidak ada masalah dengan ideal diri

Keadaan emosional pasien:klien tidak merasa bahwa dalam keadaan yang sakit parah,klien
merasa sakitnya karena kelalaian nya sendiri

Lain-lain :

b. Perubahan setelah sakit:klien mengatakan tidak ada perubahan dalam persepsinya klien
hanya merasa ingin cepat sembuh untuk pulang ke rumah dan bisa melakukan aktivitas

8. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Sebelum sakit :
Hubungan seksual :tidak dapat di kaji
Gangguan hubungan seksual : tidak dapat di kaji
( ) Fertilitas ……………………….…………………………..…………………………..
 ( ) Libido ………………………….…………………………..…………………………..
( ) Ereksi …………………………..…………………………..…………………………..
( ) Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
Menstruasi : tidak dapat di kaji
Penggunaan kontrasepsi:tidak dapat di kaji
Pemahaman tentang seksual:tidak dapat di kaji
b. Perubahan setelah sakit:tidak dapat di kaji
9. Pola Peran dan Hubungan
a. Sebelum sakit :
komunikasi :klien mengatakan bahwa komunikasinya baik baik baik saja tidak ada
hambatan dalam berkomunikasi
hubungan dengan orang lain :klien mengatakan bahwa sering dan selalu bersosialisasi dengan
orang lain
dukungan keluarga : klien mengatakan bahwa keluarga selalu mendukung dalam hal
pengambilan keputusan yang tidak merugikan
dukungan teman /kelompok/masyarakat: klien mengatakan selalu ada dukungan dari
kerabat dan sanak saudara
konflik terhadap peran/nilai klien mengatakan bahwa tidak ada konflik dalam hal peran
semua berjalan secara normal dan apa adanya
Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
b. Perubahan setelah sakit:
klien mengatakan bahwa saat sakit semua hal bisa terbatas dalam hal komunikasi dalam
hal hubungan dengan orang lain dan peran yang di jalani

10. Pola managemen koping-stres

a. Sebelum sakit :
Pengambilan keputusan :klien mengatakan bahwa pengambilan keputusan selalu di
musyawarakan dengan keluarga
Yang disukai tentang diri sendiri :klien mengatakan yang disukai dari diri sendiri adalah selalu
berpikir positif
Yang ingin dirubah dari kehidupan:.klien mengatakan tidak ada yang perlu di rubah
Yang dilakukan jika stress : klien mengatakan ketika strees selalu mencari kesibukan
Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
b. Perubahan setelah sakit:
:klien mengatakan perubahan saat sakit klien merasa bosan dengan sakit yang di
deritanya saat ini
……
 11. Sistem nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit :
Keyakinan akan penguasaan kehidupan :klien mengatakan bahwa kehidpan seutuhnya
milik yang Maha Kuasa
Sumber kekuatan saat sakit:klien mengatakan bahwa saat sakit kekuatan dari Tuhan Yang
Maha Kuasa
Ritual keagamaan yang sering dilakukan:klien mengatakan bahwa ritual keagamaan yang
sering dilakukan adalah beribadah

b. Perubahan setelah sakit:

:klien mengatakan bahwa saat sakit selalu berdoa dan bersyukur dengan sakit yang di
derita nya karena klien yakin bahwa sakit yang di derita adalah ujian yang di berikan
untuk nya

12. Penyuluhan yang di inginkan :

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: baik sedang lemah √ Kesadaran:
GCS : E……….., V……….M,……. Nilai GCS :
2. Tanda vital TD: mmHg Nadi: x/mnt Suhu : ºC RR: x/mnt
3. Kepala :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..
4. Mata :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..
5. Telinga :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..
6. Hidung :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..
7. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..

8. Dada :
 Inspeksi :…………………………………………………………………………………..

Palpasi :…………………………………………………………………………………..

Perkusi :…………………………………………………………………………………..

Auskultasi :…………………………………………………………………………………

9. Abdomen :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..

Auskultasi :…………………………………………………………………………………..

Palpasi :…………………………………………………………………………………..

perkusi :…………………………………………………………………………………

10. Genitalia :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..

Palpasi :…………………………………………………………………………………..

11. Ekstermitas :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..

Palpasi :…………………………………………………………………………………..
V II. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Niai normal Kesimpulan

VIII. Pengobatan

Nama obat Dosis Cara pemberian indikasi Kontra

indikasi

Kupang.,…………………………2018
Mahasiswa

(…………………………………………..)