Anda di halaman 1dari 1

URAT KUASA PENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

NIK :
Nama :

Alamat :

dengan ini memberi kuasa kepada :

NIK :
Nama :
Alamat :

untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan


Perizinan / Non Perizinan di Badan / Kantor / Satuan Pelaksana Kecamatan / Satuan Pelaksana Kelurahan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta. Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar Saya
bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Jakarta, 11 April 2020


Yang Memberi Kuasa
Yang Menerima Kuasa

Materai Rp. 6.000,-

( ……………………….. )
( FAJRI ROZI KAMARIS )

Catatan: Lampirkan Fotokopi KTP/ Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa

Anda mungkin juga menyukai