SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk RS : 15 desember 2020 Jam : 12.30

No Register : 424182
Anamnesa datang : lahir spontan
Tanggal 16 desember Pukul 17.10

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : Ny. D Nama Suami : Tn. Y
Umur : 23 tahun Umur : 27 tahun
Suku / Bangsa : jawa / Indonesia Suku / Bangsa : jawa / Indonesia
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Alamat Rumah : Ds. S Kec. S Alamat Kantor :

II. DATA SUBYEKTIF

1. Keluhan utama :
Ibu mengeluh perutnya terasa kencang – kencang
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 15 desember 2020 pasien di bawa ke RS pukul 12.30 dengan keluhan perut tersa
kencang – kencang , kemudian di observasi ± 1 jam pasien di pindah keruangan melati dengan
keluhan kencang – kencang.
3. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 13 Th  Teratur / tdk teratur : teratur
Siklus : 30 hari  Lamanya : 7 hari

Banyaknya : 3 – 4 pembalut  HPHT : 09 maret 2020

Dismenorhea : hari pertama sampai  TP : 16 desember 2020

hari ke 2 : 40 Minggu
 Umur Kehamilan

Formulir Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

4. Riwayat Perkawinan :
 Status perkawinan : Kawin 1 kali
 Kawin I : Umur 22 tahun
Umur suami : 26 tahun
Lamanya : 1 tahun
Anak : 1 orang

 Kawin II : Umur ………………..tahun

Umur suami : ……………………….tahun

Lamanya : ……………………………..

Anak : ……………………….orang

5. Riwayat Persalinan :
( G ………1………..P ………0……….A………0…………)

Tanggal Anak
Umur Jenis Tempat Keadaaan
No / Tahun Penolong Nifas
Kehamilan Persalinan Partus BB PB Hidup/Mati sekarang
Partus
1 15/ 12 / 40 minggu Hamil RS Bidan 3250 50 Hidup - Hidup
20 sekarang

6. Riwayat Kehamilan Sekarang :

a. Hamil Muda :
 ANC :2X
 Imunisasi TT : ……………… X I tanggal : …………… II tanggal : ……………
 Keluhan : taa
b. Hamil Tua :
 Keluhan pusing : tidak
 Sakit kepala : tidak
 Perdarahan Pervag : tidak

7. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular maupun menurun ( DM. HT, ASMA, HIV )
8. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan menurun
9. Riwayat Psikososial :

Pasien tampak tenang

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 2

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

10. Latar Belakang Budaya Khususnya Keluarga :

Dikeluarga ada acara selamatan 7 bulanan, brokohan, dan tidak ada kebiasaan pijat / minum ramuan dan
jamu

11. Genogram :

Ny. W
Tn. P

By. Ny W

= perempuan

= laki – laki

= perkawinan

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 3

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

III. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan Umum
BB/Tb : 67 kg, 160 cm Nadi : 84 x / menit Tekanan darah : 110 / 80 mmHg, RR : 20 x / menit Suhu :
36 ℃
Inspeksi :
A. Rambut : hitam, bersih penyebaran merata
B. Muka : bulat
 Chloasma gravidarum : ada
 Conjungtiva : merah muda, tidak ada benjolan

 Sklera : putih

C. Mulut : bersih

 Gigi / Caries : tidak

: tidak
 Stomatitis
: tidak
 Bibir kering
: tidak
 Lidah pucat
:
D. Leher
: tidak ada pembesaran
 Pembesaran vena jugularis
: tidak ada pembesaran
 Pembesaran kelenjar thyroid
: tidak ada pembesaran
 Pembesaran kelenjar getah bening
E. Payudara
 Bentuk : bulat
 Areola : kecoklatan

 Puting susu : bersih menonjol

 Keluaran : keluar asi

F. Perut
: sesuai masa kehamilan
 Pembesaran
: ada
 Striae
: tidak ada
 Linea
: tidak ada
 Luka parut
G. Vulva
: ……………………………………………………
 Warna
: tidak ada
 Luka
: lendir
 Keluaran
: tidak ada
 Varices : tidak
 Oedema : tidak ada
 Kelainan
H. Anus : tidak ada
 Hemoroid : ……………………………………………………
Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 4
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

I. Ekstremitas atas dan bawah : tidak ada

 Varices : tidak ada
 Oedema
Palpasi

Leopold I :
Teraba lunak, tidak melenting bokong

Leopold II :
Teraba punggung kiri janin

Leopold III :
Teraba bulat, keras melenting kepala

Leopold IV :
Bagian terbawah janin sudah masuk PAP
Tfu : 1 jari diatas pusat
Auskultasi :
 Cortenoen / DJJ : (+) positif
 Teratur : 244 x / m , teratur
Perkusi :
 Reflek Patella : positif
Pemeriksaan Panggul luar :
 Distantia Spinarum ( DS ) : 24 cm
 Distantia Cristarum ( DC ) : 26,5 cm
 Boudeloque : 19 cm
 Lingkar Panggul : 82 cm
Pemeriksaan Laboratorium :
 Darah : HB : 10,5 g/dl
WR : ………………………………………………………………………………..
VDRL : ………………………………………………………………………………...
 Urine : Albumin : negatif
Reduksi : …………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang Lain :
 USG
 NST
 Rotgen Foto
Pemeriksaan Khusus :
Vagina Toucher ( Tanggal 15 desember 2020 Jam : 12.45 wib )

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 5

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Pembukaan 4 cm, effacement …75 %, Konsistensi …lunak.., Ketuban …utuh…

Presentasi …kepala., Denominator UUK kiri depan…, Hodge II

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 6

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN

Kala I

TGL / JAM HIS DJJ S/N/T KETERANGAN

16.12.20 / 4x10’40’’ 142x/m S:36 VT : mengeluarkan lendir

15.00 N:82 bercampur darah, pembukaan 8
TD : 110/70 cm, eff 50 %, konsistensi
lunak, ketuban utuh, presentasi
kepala, Ubun ubun kiri depan

16.12.20 / 4x10’x40’’ 144x/m N : 80 Ketuban pecah warna jernih

15.15
4x10’x45’’ 146x/m N : 80
16.12.20 /
15.30 4x10’x45’’ 140x/m N : 84

16.12.20 /
15.45 4x10’45” 140x/m N : 80 VT : pembukaan lengkap 9 cm,
eff 75%, konsistensi lunak,
ketuban jernih, Ubun ubun kiri
16.12.20 / depan,urine +/- 100 cc
16.00

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 7

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Kala II

TANGGAL /
KETERANGAN
JAM
Ibu mengatakan nyeri semakin bertambah dan sering dari pinggang menjalar ke perut
16.12.20 / 16.10
bagian bawah dan merasa ingin mengedan
Tanda – tanda robekan :

Hasil pemeriksaan:
Kontraksi uterus 5x10’x45’’
DJJ 138x/menit
Perineum tampak menonjol,anus terbuka
VT pembukaan lengkap,Portio tidak teraba,Molase tidak ada,presentasi kepala,Ubun
ubun kecil kiri depan, ketuban negative

16.12.20 / 16.20 Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan

Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5 – 6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Menunggu kepala melakukan putar paksi luar
Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara bipariental pd kepala bayi
lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan menarik kepala keatas
untuk melahirkan bahu belakang, kemudian melahirkan bayi secara sangga susur
Menilai bayi segera lahir
Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tnggal
Pendarahan ±150cc

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 8

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

PENILAIAN APGAR SKOR

KATEGORI 1 MENIT 5 MENIT

1. Warna Kulit Kemerahan pada tubuh,dan Kemerahan pada tubuh dan
ekstremitas biru ekstremitas

2. Frekuensi Nadi 96 kali/menit 124 kali/menit

3. Rekasi Rangsangan merintih menangis kuat

4. Tonus Otot Bergerak aktif Bergerak aktif

5. Pernafasan lambat dan tidak teratur baik dan teratur

Kala III

TGL/JAM KETERANGAN
16.12.20 / 16.30 Ibu merasa senang bayinya sudah lahir
Ibu juga merasa perutnya masih mules

Ibu tampak kelelahan

Kalla II berlangsung 15 menit
Bayi lahir pukul 16.10 wib
Tinggi fundus setinggi pusat
Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar
Tali pusat bertambah panjang

Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin

Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
Menjepit tali pusat dengan klem pertama +/- 3cm dari perut bayidan
memasang klem kedua +/- 2cm dari klem pertama,memotong tali pusat dan
mengikatnya dengan pengikat tali pusat yang steril
Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
Melakukan IMD
Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10cm dari vulva
Meletakan tangan kiri diatas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat
Menunggu uterus kontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat
terkendali dengan tangan kanan,, sementara tangan kiri melakukan tekanan
pada uterus secara dorsocranial
Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir
Plasenta lahir lengkap pukul 16.20 wib
Melakukan masase uterus, uterus teras keras dan bundar
Memeriksa robekan jalan lahir : tidak ada robekan jalan lahir
Ukuran plasenta :
Lebar : 18 cm
Tebal : 2 cm
Kelainan : tidak ada
Tali pusat : centralis
Panjang : 48 cm

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 9

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 10

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Kala IV :
Tanggal : 15 desember 2020 Jam : 16.30
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : baik
Perdarahan : +/- 150 cc
Kandung Kemih : kosong
Tanda – tanda vital :
Nadi : 85 x / menit Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg RR : 20 x / menit Suhu : 36,3℃

Pembimbing Praktek Mahasiswa

(POPY FARASARI, S.Tr.Keb.M.Kes) ( Yoshita Eka Permatasari )

ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. W

Umur : 23 tahun
No. Register : 424182

KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

1. Mayor : Gangguan integritas kulit / Rupture perineum
Ds : - jaringan ( D 0129 )
Do : - kerusakan integritas
kulit
Gangguan integritas kulit
Minor :
Ds : -
Do : - kemerahan

TTV :
- Nadi : 84 x / menit
- Tekanan darah : 110 / 80
mmHg,
- RR : 20 x / menit
- Suhu : 36 ℃

2. Ds : mengeluh lemas Resiko hypovolemia Kehilangan cairan secara aktif

Do : k/u lemah ( D 0034 )
Gcs : 4-5-6
Terdapat luka di bagian
perineum Resiko hypovolemia

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 11

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 12

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. W

Umur : 23 tahun
No. Register : 424182

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
Yoshita
1 15.12.20
Gangguan integritas kulit d.d 16.12.20
pendarahan

Resiko hipovolemi d.d kehilangan 16.12.20 Yoshita

2 15.12.20
cairan secara aktif

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 13

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. W

Umur : 23 tahun
No. Register : 424182

DIAGNOSIS
No LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Gangguan integritas 1. Penyatuan - Observasi R/ pasien mampu
kulit 1. Identifikasi mengenali penyebab
kulit
meningkat penyebab gangguan gangguan integritas
2. Penyatuan tepi integritas kulit kulit
luka - Terapeutik R/ pasien mampu
meningkat 2. Ubah posisi setiap 2 mengubah posisi
3. Nyeri menurun jam jika tirah baring setiap 2 jam sekali
3. Gunakan produk R/ pasien mampu
berbahan petroleum menggunakan
/ minyak pada kulit produk / minyak pada
kering kulit untuk yang
4. Hindari produk kering
berbahan dasar R/ pasien mampu
alcohol pada kulit menghindari suhu
kering ekstrim
- Edukasi
5. Anjurkan
menggunakan
pelembab
6. Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrim

2 Resiko hypovolemia
1. Asupan cairan - Observasi
meningkat 1. Periksa tanda dan R/ pasien mampu
2. Dehidrasi gejala hypovolemia mengenali tanda dan
menurun 2. Monitor intake gejala hypovolemia
3. Membrane output cairan R/ pasien mampu
mukosa - Terapeutik memonitor intake dan
membaik 3. Hitung output cairan
4. Turgor kulit kebutuhan cairan R/ pasien mampu
membaik 4. Berikan asupan menghitung
cairan oral kebutuhan cairan yang
- Edukasi dibutuhkan
5. Anjurkan R/ dapat mengatasi
memperbanyak hypovolemia
asupan cairan oral
- Kolaborasi
6. Kolaborasi
pemberian cairan
IV isotonis

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 14

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 15

 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :Ny. W Umur :23 tahun No. Register : 424182 Kasus :ibu bersalin spontan

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1. 1. 15.12.20 / - Observasi Yoshita 15.12.20 / S : pasien mengatakan masih nyeri pada area Yoshita
16.30 1. Identifikasi penyebab gangguan 18.00 kemaluan
integritas kulit 18.10 O : 1. Penyatuan kulit meningkat
- Terapeutik 2. Penyatuan tepi luka meningkat
16.40 2. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah 3. Nyeri menurun
baring 18.20 A : masalah gangguan integritas kulit teratasi
16.50 3. Gunakan produk berbahan petroleum / sebagian
minyak pada kulit kering 18.30 P : intervensi dilanjutkan (1, 3, 4, 6 )
17.00 4. Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering
- Edukasi
5. Anjurkan menggunakan pelembab
17.10 6. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim
17.20

Formulir Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 16

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :Ny. W Umur :23 tahun No. Register : 424182 Kasus :ibu bersalin spontan

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
2. 4. 15.12.20 / - Observasi Yoshita 15.12.20 / S : pasien mengatakan masih nyeri pada area Yoshita
19.00 1. Periksa tanda dan 20.00 kemaluan
gejala hypovolemia 20.10 O : 1. Asupan cairan meningkat
19.10 2. Monitor intake output 2. Dehidrasi menurun
cairan 3.Membrane mukosa membaik
19.20 - Terapeutik 4. Turgor kulit membaik
3. Hitung kebutuhan 20.20 A : masalah resiko hypovolemia teratasi
cairan sebagian
19.30 4. Berikan asupan cairan 20.30 P : intervensi dilanjutkan ( 1, 4, 5, 6 )
oral
- Edukasi
19.40 5. Anjurkan
memperbanyak asupan cairan
oral
- Kolaborasi
19.50 6. Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 17

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :Ny. W Umur :23 tahun No. Register : 424182 Kasus :ibu bersalin spontan

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
3. 5. 16.12.20 / - Observasi Yoshita 16.12.20 / S : pasien mengatakan masih nyeri pada area Yoshita
14.00 1. Identifikasi penyebab gangguan 15.00 kemaluan
integritas kulit 15.15 O : 1. Penyatuan kulit meningkat
- Terapeutik 6. Penyatuan tepi luka meningkat
14.15 3. Gunakan produk berbahan petroleum / 7. Nyeri menurun
minyak pada kulit kering 15.30 A : masalah gangguan integritas kulit teratasi
14.30 4. Hindari produk berbahan dasar sebagian
alcohol pada kulit kering 15.45 P : intervensi dihentikan
- Edukasi
14.45 6. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 18

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :Ny. W Umur :23 tahun No. Register : 424182 Kasus :ibu bersalin spontan

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
4. 8. 16.12.20 / - Observasi Yoshita 15.12.20 / S : pasien mengatakan masih nyeri pada area Yoshita
16.00 1. Periksa tanda dan 17.00 kemaluan
gejala hypovolemia 17.15 O : 1. Asupan cairan meningkat
- Terapeutik 2. Dehidrasi menurun
16.15 4. Berikan asupan cairan 3.Membrane mukosa membaik
oral 4. Turgor kulit membaik
- Edukasi 17.30 A : masalah resiko hypovolemia teratasi
16.30 5. Anjurkan sebagian
memperbanyak asupan cairan 17.45 P : intervensi dihentikan
oral
- Kolaborasi
16.45 6. Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 19

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………….
Sasaran : ………………………….
Ruang : ………………………….

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

Tulungagung, …………………………………………

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 20

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

________________________________

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 21