Siak Sri Indrapura, 06 Januari 2021

Kepada Yth,
Bapak / Ibu Ketua Pengadilan Negeri Siak Sri Indrapura
Cq. Hakim Pengadilan Negeri Siak Sri Indrapura
Komplek Perkantoran Tanjung Agung Mempura
Di Siak Sri Indrapura

Perihal : Permohonan Penetapan Perbaikan Akta Kelahiran Pemohon

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FAIZIN INDRA SATRIA
Tempat, Tanggal Lahir : Sialang Baru, 24-05-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jalur 6 RT 012/ RW 006 Desa Lubuk Dalam
Kecamatan Lubuk Dalam Kabupaten Siak

Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON

bersama ini mengajukan permohonan perbaikan Akta Kelahiran Pemohon dengan alasan/ dalil-
dalil sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon adalah Warga Indonesia yang beralamat di Jalur 6 RT 012/ RW 006
Desa Sialang Baru Kecamatan Lubuk Dalam Kabupaten Siak berdasarkan Kartu
Keluarga Nomor : 1408111001080266 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Siak ;
2. Bahwa Pemohon yang Bernama FAIZIN INDRA SATRIA telah mempunyai Akta
Kelahiran Nomor : 192/I/2002,- Tertanggal 11 Maret 2002 dan didalam Akta Kelahiran
Pemohon Tertulis Tempat Lahir di LUBUK DALAM
3. Bahwa untuk kepentingan dan ketertiban Administrasi kependudukan Pemohon tersebut,
Pemohon bermaksud untuk mengubah Indentitas Tempat Lahir Pemohon pada Akta
Kelahiran Pemohon yang bernama FAIZIN INDRA SATRIA Nomor : 192/I/2002,-
tanggal 11 Maret 2002 yang semula tertulis Tempat Lahir LUBUK DALAM yang
seharusnya tertulis dan terbaca yang benar SIALANG BARU sesuia dengan identitas
resmi yaitu KTP dengan No .1408112405940001;
4. Bahwa Pemohon telah melaporkan kesalahan tersebut ke Penghulu Kampung Lubuk
Dalam Kecamatan Lubuk Dalam Kabupaten Siak;
5. Bahwa bahan pertimbangan ini Pemohon lampirkan sebagai berikut :
1. Foto Copy Buku Nikah Orang Tua Pemohon yang dikeluarkan oleh KUA Kec. Siak
Kab. Bengkalis tanggal 05 Oktober 1996;
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas Nama FAIZIN INDRA SATRIA;
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) atas Nama Kepala Keluarga SURATMIN Nomor :
1408111001080266 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Siak;
 4. Foto Copy Surat Keterangan Nomor : 140/Pem/Kp-LD/SK/I/2021/01, yang
dikeluarkan oleh Penghulu Kampung Lubuk Dalam, Kecamatan Lubuk Dalam,
Kabupaten Siak;
5. Foto Copy Akta Kelahiran Pemohon atas Nama bernama FAIZIN INDRA SATRIA
Nomor : 192/I/2002,- Tertanggal 11 Maret 2002
6. Foto Copy Ijazah SD atas Nama FAIZIN INDRA SATRIA Berdasarkan Keputusan
Kepala Sekolah tanggal 25 Juni 2007 Nomor : DN-09 Dd 0026975
7. Foto Copy Ijazah SMP atas Nama FAIZIN INDRA SATRIA Berdasarkan
Keputusan Kepala Sekolah tanggal 07 Mei 2010 Nomor : DN-09 DI 0053812
8. Foto Copy Ijazah SMA atas Nama FAIZIN INDRA SATRIA Berdasarkan
Keputusan Kepala Sekolah tanggal 24 Mei 2013 Nomor : DN-03 Ma 0031809

Bahwa berdasarkan hal- hal ini yang Pemohon uraikan diatas, Pemohon Kepada Ketua
Pengadilan Negeri Siak Sri Indrapura Cq. Hakim yang memeriksa perkara ini untuk dapat
kiranya menetapkan suatu hari persidangan dengan memanggil Pemohon terlebih dahulu guna
memeriksa Pemohon dengan memberikan penetapan yang amarnya berbunyi :

 Mengabulkan Permohonan Pemohon

 Memberikan Izin kepada Pemohon untuk merubah Identitas Tempat Lahir Pemohon
pada Akta Kelahiran Pemohon yang bernama FAIZIN INDRA SATRIA Nomor :
192/I/2002,- tanggal 11 Maret 2002 yang semula tertulis Tempat Lahir LUBUK
DALAM yang seharusnya tertulis dan terbaca yang benar SIALANG BARU sesuia
dengan identitas resmi yaitu KTP dengan No .1408112405940001;
 Membebankan biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada Pemohon;

Demikian permohonan ini kami ajukan kepada Bapak/ Ibu Ketua Pengadilan Negeri Siak
Sri Indrapura Cq. Hakim yang memeriksa permohonan ini, atas kebenar Bapak/ Ibu Cq. Hakim
yang memeriksa dan menetapkan perkara permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

Hormat Pemohon

FAIZIN INDRA SATRIA