Borang Puskesmas

Lansia

1/12/2020

1. Ny. T / 67 Tahun / Desa Megucilik / BPJS

Keluhan Utama : Sakit Kepala

RPS : Sakit kepala dirasakan sejak 2 hari, sakit kepala disertai kaku pada tengku. Keluhan sakit
kepala sebelah (-), berdenyut (-), pusing berputar (-), telinga berdenging (-). Sakit kepala
dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati disertai rasa mual kadang-
kadang (+), muntah (-).
Keluhan batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak (-), bak dan bab dalam batas normal.

RPD : Riw. Ht (+) rutin berobat. Riw. DM (-). Riw. Asma (-)

Riwayat Keluarga : Riw. Ht (-), Riw.DM (-), Row. asma (-), Riw. Sakit jantung (-)

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Sosio-ekonomi : Pasien kegiatan sehari-hari berdagang.

Pemeriksaan Fisik :

Kes : CM
Kesan : tampak sakit sedang
BB: 50 kg TB: 155 cm
TTV
TD: 150/100
N: 76x/m
RR: 20x/m
S: 36.7 c
Kepala : Konjungtiva tak anemis

Sklera tak ikterik

Leher : KGB tak teraba

Thoraks : bentuk dan getak simetris

P/ VBS kiri = kanan Rh -/- Wh-/-

C/ BJ murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, supel

BU (+) normal

Nyeri tekan (+) epigastrium

Ekstremitas : Akral hangat

Capillary Refill < 2’’

Edema (-)

A:

Hipertensi grade 1 + dispepsia

P:

Paracetamol 500mg 3x1tab po

Amlodipin 5 mg 1x1tab po

Antasida 3x1tab po

Ranitidin 150 mg 2x1 tab po

2. Tn. M / 68 Tahun / Desa Kertasari / BPJS

Keluhan Utama : Kesemutan

RPS : Pasien mengeluhkan kedua kaki dan kedua tangan seperti kesemutan. Keluhan dirasakan
sejak 2 minggu dan hilang timbul. Keluhan disertai sering BAK terutama pada malam hari dan
banyak minum. Keluhan sakit kepala (+), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), demam (-),
sesak (-). BAK dan BAB dalam batas normal.

RPD : Riw. Ht (+), Riw. DM (+), Riw. Asma (-).

Riwayat Keluarga : Riw. Ht (-), Riw.DM (+) pada orang tua pasien, Riw. asma (-), Riw. Sakit
jantung (-).

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien sudah tidak bekerja dan hidup bersama anaknya.

Pemeriksaan Fisik :

Kes : CM

Kesan : tampak sakit sedang

BB: 60 kg TB: 160 cm

TTV

TD: 140/90

N: 76x/m

RR: 20x/m

S: 36.8 c

Kepala : Konjungtiva tak anemis

Sklera tak ikterik

Leher : KGB tidak ada pembesaran

Thoraks : bentuk dan getak simetris

P/ VBS kiri = kanan Rh -/- Wh-/-

 C/ BJ murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, supel

BU (+) normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat

Capillary Refill < 2’’

Edema (-)

Pemeriksaan Laboratorium :

GDS: 248

A:

DM tipe 2 + Hipertensi grade 1

P:

Metformin 500mg 3x1 tab po

Amlodipin 5 mg 1x1 tab po

Paracetamol 500mg 3x1 tab po

Vitamin Bcomplex 2x1 tab po

3/12/2020

3. Ny. S / 69 Tahun / Desa Karangsari / BPJS

Keluhan Utama : Nyeri pada kedua lutut

RPS : Pasien mengeluhkan nyeri pada kedua lutut. Nyeri dirasakan sekitar 1 bulan ini, nyeri
dirasakan terutama ketika beraktivitas. Terkadang kedua lutut terasa kaku pada pagi hari.
Keluhan sakit kepala, mual, muntah, demam, pilek, batuk disangkal oleh pasien. BAK dan BAB
dalam batas normal.

RPD : Riw. Ht (+) rutin berobat. Riw. DM (-). Riw. Asma (-)

Riwayat Keluarga : Riw. Ht (-), Riw.DM (-), Row. asma (-), Riw. Sakit jantung (-)

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Sosial ekonomi : Pasien sudah tidak bekerja. Dahulu pasien beraktivitas sebagai
pedagang dan bertani.

Pemeriksaan Fisik :

Kes : CM
Kesan : tampak sakit sedang
BB: 45 kg TB: 150 cm
TTV
TD: 140/90
N: 79x/m
RR: 20x/m
S: 36.8 c

Kepala : Konjungtiva tak anemis

Sklera tak ikterik

Leher : KGB tidak ada pembesaran

Thoraks : bentuk dan getak simetris

P/ VBS kiri = kanan Rh -/- Wh-/-

C/ BJ murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, supel

BU (+) normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat

Capillary Refill < 2’’

Edema (-)

A:

Hipertensi grade 1 + Osteoartritis

P:

Amlodipin 5 mg 1x1tab po

Na Diclofenak 50 mg 2x1 tab po

Vitamin B Kompleks 2x1 tab po

4. Ny K / 56 Tahun / Desa Megucilik / BPJS

Keluhan Utama : Batuk

RPS : Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 2 hari. Dahak berwarna bening. Terdapat
adanya rasa nyeri pada tenggorokan dan pilek. Demam sejak 1 hari terutama pada malam hari.
Kepala terasa nyeri (+) dan hilang timbul. Sulit tidur (+). Keluhan penciuman menurun, mual,
muntah disangkal oleh pasien. BAK dan BAB dalam batas normal.

RPD : Riw. Ht (+) rutin berobat. Riw. DM (-). Riw. Asma (-)

Riwayat Keluarga : Riw. Ht (-), Riw.DM (-), Row. asma (-), Riw. Sakit jantung (-)

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Sosial ekonomi : -

Pemeriksaan Fisik :

Kes : CM
Kesan : tampak sakit sedang
BB: 50 kg TB: 157 cm
TTV
TD: 140/80
N: 74x/m
RR: 20x/m
S: 36.6 c

Kepala : Konjungtiva tak anemis

Sklera tak ikterik

Leher : KGB tidak ada pembesaran

Thoraks : bentuk dan getak simetris

 P/ VBS kiri = kanan Rh -/- Wh-/-

C/ BJ murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, supel

BU (+) normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat

Capillary Refill < 2’’

Edema (-)

A:

Common cold + Hipertensi

P:

Paracetamol 500 mg 3x1 tab po

Amlodipin 5mg 1x1 tab po
GG 100 mg 3x1 tab po
Ctm 4 mg 1x1 tab po
Vitamin C 50 mg 1x1 tab po
5/12/2020

5. Tn B / 58 Tahun / Desa MeguGede / Umum

Keluhan Utama : Batuk

RPS : Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 hari. Dahak berwarna bening. Terdapat
adanya rasa nyeri pada tenggorokan dan pilek. Mulut terasa pahit. Kepala terasa nyeri (+) dan
hilang timbul. Keluhan demam, penciuman menurun, mual, muntah disangkal oleh pasien. BAK
dan BAB dalam batas normal.

RPD : Riw. Ht (-) rutin berobat. Riw. DM (-). Riw. Asma (-)

Riwayat Keluarga : Riw. Ht (-), Riw.DM (-), Row. asma (-), Riw. Sakit jantung (-)

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Sosial ekonomi : -

Pemeriksaan Fisik :

Kes : CM
Kesan : tampak sakit sedang
BB: 59 kg TB: 165 cm
TTV
TD: 120/80
N: 77x/m
RR: 20x/m
S: 36.8 c

Kepala : Konjungtiva tak anemis

Sklera tak ikterik

Leher : KGB tidak ada pembesaran

Thoraks : bentuk dan getak simetris

P/ VBS kiri = kanan Rh -/- Wh-/-

C/ BJ murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, supel

BU (+) normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat

Capillary Refill < 2’’

Edema (-)

A:

Common cold + Myalgia

P:

Paracetamol 500 mg 3x1 tab po

Herbakof sirup 3x15 ml (Sendok takar) po
Vitamin C 50 mg 1x1 tab po
MTBS
2/ 12 / 2020

1. An. F / 4 Tahun / Ds. Kertasari / BPJS

Keluhan Utama : Demam

RPS : Menurut Orang tua pasien, pasien demam sejak 3 hari. Demam naik turun, mulai meninggi
ketika sore atau malam hari. Demam tidak disertai kejang. Keluhan juga disertai dengan hidung
tersumbat dan batuk berdahak sejak 2 hari, dahak berwarna bening. Keluhan mual, muntah,
sesak disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.

RPD : Riwayat Kejang demam (-), Riwayat asma (-), riwayat alergi (-), riwayat TB (-)
RPK : Riwayat Kejang demam (-), Riwayat asma (-), riwayat alergi (-), riwayat TB (-)
Riwayat Sosial ekonomi : Pasien masih tinggal bersama keluarga. Pasien sering mengkonsumsi
minuman es, snack kemasan dan coklat.

Pemeriksaan Fisik :

Kes : CM
Kesan : tampak sakit sedang
BB: 12 kg
TTV
TD: -
N: 90x/m
RR: 22x/m
S: 37 c

Kepala : Konjungtiva tak anemis

Sklera tak ikterik

Leher : KGB tidak ada pembesaran

Thoraks : bentuk dan getak simetris

P/ VBS kiri = kanan Rh -/- Wh-/-

C/ BJ murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, supel

BU (+) normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat

Capillary Refill < 2’’

Edema (-)

A:

Common cold

P:

Paracetamol syrup 3x1C po

GG No. III
CTM No. III 3x1 pulv po
Vit C NO. III
2. An. P / 5 Tahun / Ds. Setuweton / BPJS

Keluhan Utama : Batuk

RPS : Menurut Orang tua pasien, pasien batuk sejak 5 hari. Batuk berdahak, dahak berwarna
bening. Keluhan juga disertai dengan hidung tersumbat. Demam (+) tetapi naik turun, demam
sejak 2 hari. Demam tidak disertai dengan kejang. Keluhan muntah (+) sejak 1 hari, muntah 2x.
nafsu makan meunurun. BAK dan BAB dalam batas normal.
RPD : Riwayat Kejang demam (-), Riwayat asma (-), riwayat alergi (-), riwayat TB (-)
RPK : Riwayat Kejang demam (-), Riwayat asma (-), riwayat alergi (-), riwayat TB (-)
RPO : Pasien sudah diberi paracetamol syrup dirumah
Riwayat Sosial ekonomi : Pasien masih tinggal bersama keluarga. Pasien sering mengkonsumsi
minuman es, snack kemasan dan coklat.

Pemeriksaan Fisik :
Kes : CM
Kesan : tampak sakit sedang
BB: 15 kg
TTV
TD: -
N: 95x/m
RR: 20x/m
S: 36.8 c

Kepala : Konjungtiva tak anemis

Sklera tak ikterik

Leher : KGB tidak ada pembesaran

Thoraks : bentuk dan getak simetris

P/ VBS kiri = kanan Rh -/- Wh-/-

C/ BJ murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, supel

BU (+) normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat

Capillary Refill < 2’’

Edema (-)

A:

Common cold + vomitus

P:

Paracetamol syrup 3x1C po

GG No. III
CTM No. III 3x1 pulv po
Vit C NO. III
Domperidon syrup 3x1C po
Cotrimoxazole syrup 2x1C po
 4 / 12 / 2020
1. An. R / 5 Tahun / Ds. MeguGede / BPJS

Keluhan Utama : Batuk

RPS : Menurut Orang tua pasien, pasien batuk sejak 3 hari. Batuk berdahak, dahak berwarna
bening. Keluhan juga disertai dengan hidung tersumbat. Demam (+) tetapi naik turun, demam
sejak 1 hari. Demam tidak disertai dengan kejang. Keluhan juga dirasakan pada kedua mata
pasien, keluar air mata terus menerus, gatal dan terdapat kotoran kekuningan. Keluhan dirasakan
sudah 2 kali. Gangguan pada penglihatan (-). Terkadang mata tampak kemerahan. Keluhan mual,
muntah, sesak disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.
RPD : Riwayat Kejang demam (-), Riwayat asma (-), riwayat alergi (-), riwayat TB (-)
RPK : Riwayat Kejang demam (-), Riwayat asma (-), riwayat alergi (-), riwayat TB (-)
RPO : -
Riwayat Sosial ekonomi : Pasien masih tinggal bersama keluarga. Pasien sering mengkonsumsi
minuman es, snack kemasan dan coklat.

Pemeriksaan Fisik :
Kes : CM
Kesan : tampak sakit sedang
BB: 15 kg
TTV
TD: -
N: 95x/m
RR: 20x/m
S: 36.7 c

Kepala : Konjungtiva tak anemis

Sklera tak ikterik

Leher : KGB tidak ada pembesaran

Thoraks : bentuk dan getak simetris

 P/ VBS kiri = kanan Rh -/- Wh-/-

C/ BJ murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, supel

BU (+) normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat

Capillary Refill < 2’’

Edema (-)

A:

Common cold + konjungtivitis

P:

Paracetamol syrup 3x1C po

GG No. III
CTM No. III 3x1 pulv po
Vit C NO. III
Kloramfenikol 0.5 % tetes mata 3x1 tetes pada kedua mata

- Ny.K / 40 Tahun / Ds SetuWetan / BPJS

S:

Keluhan utama : Bab cair

Rps : Pasien mengeluhkan BAB cair sejak 1 hari yang lalu, BAB sudah 5 kali, BAB tanpa darah
dan lendir. Pasien mengaku keluhan BAB cair dirasakan setelah mengkonsumsi makanan pedas.
Badan terasa lemas dan dingin. Keluhan juga disertai mual. Keluhan muntah, batuk, pilek,
demam disangkal pasien.

Rpd : R. Ht (-) R. DM (-) R. Asma (-)

R. Keluarga : R. Ht (-), R.DM (-), R.asma (-), R.jantung (-)

R. Alergi : (-)

Kes : CM

Kesan : tampak sakit ringan

BB :55 TB:157

TTV : TD 110/70, N 82, RR 18, S 36,70c

Kepala : simetris normocephal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Rongga mulut : dbn

Jantung : bj 1 dan 2 reg, murmur (-) gallop(-)

Pulmo : vbs ka=ki, rh (-/-) wh (-/-)

Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)

Diare akut

Non farmako :

- Perbanyak minum untuk mencegah dehidrasi

- Tidak disarankan mengkonsumsi makanan pedas

Farmako :

Attapulgite 3x1 tab po

Ranitidin 2x150 mg po
 - Ny. P / 35 Tahun / Ds Tegalwangi / BPJS

Keluhan utama : Batuk

Rps : Pasien mengeluhkan batuk sejak 4 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak. Selain itu, pasien
juga terdapat keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun. Pasien
mengaku badan terasa lemas, mual, jika makan tidak dapat merasakan rasa dan nyeri
tenggorokan.. BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien mengalami keluhan tersebut pasca
menghadiri acara hajatan tetangga didekat rumah.

Rpd : R. Ht (-) R. DM (-) R. Asma (-)

R. Keluarga : R. Ht (-), R.DM (-), R.asma (-), R.jantung (-)

R. Alergi : (-)

Kes : CM

Kesan : tampak sakit ringan

BB :63 TB:158

TTV : TD 120/70, N 87, RR 22, S 370c, Saturasi oksigen 98%

Kepala : simetris normocephal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Rongga mulut : dbn

Jantung : bj 1 dan 2 reg, murmur (-) gallop(-)

Pulmo : vbs ka=ki, rh (-/-) wh (-/-)

Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)

Suspect Covid-19

Non farmako :
 - Isolasi Mandiri di dalam rumah minimal 10-14 hari
- Lakukan pemeriksaan swab
- Makan makanan yang bergizi
- Tidak berkontak dengan orang lain
- Memisahkan alat makan dengan anggota keluarga lainnya

Farmako :

Paracetamol 3x500 mg po

Domperidon 3x10 mg po

GG 3x100 mg po

Vitamin C 1x500 mg po

- Tn.A / 65 Tahun / Ds Kertasari / BPJS

Keluhan utama :sakit kepala

Rps : Pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 2 hari, sakit kepala terasa seperti diikat. Kedua
tangan terasa seperti kesemutan. Pasien mengaku gejala dirasakan setelah mengkonsumsi daging
kambing. Keluhan seperti mual, muntah, batuk, pilek, demam dan sesak disangkal pasien.

Rpd : R. Ht (-) R. DM (-) R. Asma (-)

R. Keluarga : R. Ht (+), R.DM (-), R.asma (-), R.jantung (-)

R. Alergi : (-)

R. Konsumsi Obat : Pasien biasa mengkonsumsi Amlodipine 5 mg

Pemeriksaan Fisik :

Kes : CM

Kesan : tampak sakit ringan

BB :65 TB:165

TTV : TD 160/100, N 90, RR 20, S 36,70c

Kepala : simetris normocephal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Rongga mulut : tonsil dbn,

Jantung : bj 1 dan 2 reg, murmur (-) gallop(-)

Pulmo : vbs ka=ki, rh (-/-) wh (-/-)

Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)

hipertensi

Non farmako :

- Manajemen stress
- Kurangi makanan yang mengandung garam dan berlemak
- Rutin minum obat
- kontrol rutin ke fasilitas kesehatan terdekat

Farmako :

amlodipine 1x5 mg po

paracetamol 3x500 mg po

vitamin B kompleks 2x1 tablet po

- Ny.S / 67 Tahun / Ds. Megu Cilik / BPJS

Keluhan utama : mata kiri buram

Rps : Pasien mengeluhkan mata kiri terasa buram sejak 2 bulan yang lalu. Pada mata kiri terasa
seperti melihat adanya kabut putih. Keluhan kemerahan pada mata, gatal dan berair disangkal
pasien. Tidak ada keluhan batuk (-), pilek (-),demam (-), sesak (-). BAK dan BAB dalam batas
normal.

Rpd : R. Ht (-) R. DM (+) R. Asma (-),

R. Keluarga : R. Ht (-), R.DM (-), R.asma (-), R.jantung (-)

R. Alergi : (-)
Pemeriksaan Fisik :

Kes : CM

Kesan : tampak sakit sedang

BB :60 TB:158

TTV : TD 110/70, N 76, RR 20, S 36,60c

Kepala : simetris normocephal

Mata : mata kiri keruh, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

VOD 6/9 VOS 6/60

Rongga mulut : dbn

Jantung : bj 1 dan 2 reg, murmur (-) gallop(-)

Pulmo : vbs ka=ki, rh (-/-) wh (-/-)

Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)

Katarak

Non farmako :

Rujuk ke spesialis mata

Non farmako :

Rujuk ke spesialis mata

- Sdr. I / 22 Tahun / Ds. Megu Cilik / Umum

Keluhan utama : Gatal

Rps : Pasien mengeluhkan gatal pada area lipat paha atau selangkangan sejak 2 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan terdapat luka yang berawal kecil lama kelamaan melebar. Pasien
mengaku sering menggaruk jika gatal. Pasien hobi bermain sepak bola seminggu 2 kali. Keluhan
demam, batuk, pilek disangkal pasien. Bak dan BAB dalam batas normal.

Rpd : R. Ht (-) R. DM (-) R. Asma (-),

R. Keluarga : R. Ht (-), R.DM (-), R.asma (-), R.jantung (-)

R. Alergi : (-)

Pemeriksaan Fisik :

Kes : CM

Kesan : tampak sakit sedang

BB :56 TB:165

TTV : TD 110/70, N 76, RR 18, S 36,60c

Kepala : simetris normocephal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Rongga mulut : dbn

Jantung : bj 1 dan 2 reg, murmur (-) gallop(-)

Pulmo : vbs ka=ki, rh (-/-) wh (-/-)

Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)

Status lokalis Regio femoralis anterior dextra et sinistra : Makula eritema multiple dengan
ukuran numular, tepi aktif, cental healing dengan skuama halus

Tinea cruris
P

Non farmako :

- Hindari kegiatan yang berkeringat

- Bila berkeringat cukup di lap dengan handuk kering
- Jangan digaruk bila gatal karena dapat menyebar luas
- Rendam pakaian dengan air hangat dan deterjen
- Tingkatkan higienitas diri

Farmako :
- Ketokonazole 2% 2xsehari selama 2-4 minggu
- CTM 2x4 mg po
- Dexametason 2x0.5 mg po

- Tn. R / 56 Tahun / Ds. Bode Lor / BPJS

Keluhan utama : Benjolan

Rps : Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada lengan tangan kanan. Keluhan dirasakan sejak
kurang lebih 1 tahun. Benjolan berawal kecil lama-kelamaan membesar. Benjolan teraba kenyal
dan tidak nyeri. Keluhan demam, batuk, pilek, sesak disangkal pasien. BAK dan BAB dalam
batas normal.

Rpd : R. Ht (-) R. DM (-) R. Asma (-),

R. Keluarga : R. Ht (-), R.DM (-), R.asma (-), R.jantung (-)

R. Alergi : (-)

Pemeriksaan Fisik :

Kes : CM

Kesan : tampak sakit sedang

BB :65 TB:170

TTV : TD 120/70, N 78, RR 20, S 36,60c

Kepala : simetris normocephal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Rongga mulut : dbn

Jantung : bj 1 dan 2 reg, murmur (-) gallop(-)

Pulmo : vbs ka=ki, rh (-/-) wh (-/-)

Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)

Status lokalis Regio Brachialis Dextra : Terdapat 1 buah benjolan dengan ukuran diameter 4 cm,
batas tegas, permukaan rata, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan.

Lipoma

Non farmako :

- Rujuk Spesialis Bedah Umum