Journal Reading

“Recurrence Paterns Of Hyperemis

Gravidarum”

Disusun Oleh :
AyuTiara Nurpratomo
1620221181

Pembimbing :
dr. Erdiyan Astato, Sp.OG
LATAR BELAKANG: Hiperemesis gravidarum, muntah berlebihan selama kehamilan,
mempengaruhi sekitar 0,3-3,0% dari semua kehamilan, namun risikonya jauh lebih
tinggi pada kehamilan setelah kehamilan hiperemetik. Tingkat kekambuhan hiperemesis
gravidarum dilaporkan luas, yaitu berkisar antara 15-81%, tergantung pada pengaturan
penelitian. Faktor-faktor yang mempengaruhi kekambuhan hiperemesis gravidarum
belum diteliti secara memadai.

TUJUAN: Peneliti berusaha untuk mengevaluasi tingkat kekambuhan hiperemesis

gravidarum pada kehamilan berikutnya, untuk menjelaskan pola kronologis dari
kekambuha dan untuk menganalisis faktor-faktor terkait maternitas, lingkungan, dan
kehamilan yang terkait dengan hiperemesis gravidarum yang berulang.
DESAIN STUDI:

 Dari semua kehamilan yang berakhir dengan persalinan di Finlandia dari tahun
2004-2011, data wanita yang memiliki setidaknya kehamilan yang berakhir dalam
persalinan setelah kehamilan yang didiagnosis dengan hiperemesis gravidarum
diambil dari daftar debit rumah sakit dan daftar kelahiran medis (1836 wanita,
4103 kehamilan; indeks kehamilan 1836 dan 2267 kehamilan berikutnya).
 Kehamilan pertama dengan diagnosis hiperemesis gravidarum dipilih sebagai
indeks kehamilan, dan tingkat kekambuhan dihitung dengan membandingkan
jumlah kehamilan hiperemetik yang mengikuti indeks kehamilan dengan total
jumlah kehamilan yang mengikuti indeks kehamilan.
 Pola kekambuhan hiperemesis gravidarum diilustrasikan dengan urutan
kronologis kehamilan wanita mulai dari indeks kehamilan hingga akhir periode
tindak lanjut. Hubungan antara hiperemesis berulang dan usia, paritas, indeks
massa tubuh sebelum kehamilan, merokok, status perkawinan dan sosial ekonomi,
domisili, bulan persalinan, teknologi reproduksi berbantuan, jenis kelamin, dan
jumlah janin yang dianalisis pada indeks kehamilan dan indeks kehamilan
selanjutnya.
LATAR BELAKANG

 Hiperemesis gravidarum (HEG), muntah yang berlebihan pada kehamilan,

merupakan penyebab terbanyak kasus rawat inap trimester pertama kehamilan. HG
terjadi sekitar 0,3- 3.0% dari semua kehamilan. Kemungkinan terulangnya HG pada
kehamilan berikutnya belum jelas diketahui.

 Trogstad et al menemukan 15% kekambuhan pada kehamilan kedua, dan Fiaschi et al

menemukan 26% kekambuhan pada kehamilan kedua. Perbedaan ini dikarenakan
perbedaan dalam mendefinisikan HEG dan perbedaan metodologi penelitian

 Dalam survei studi, Fejzo et al menemukan HEG terulang kembali pada 46 dari 57
kehamilan berikutnya (81%), dan 22 dari 57 kehamilan (39%) harus menjalani rawat
inap karena HEG. Peran faktor yang berkontribusi dalam HEG menarik untuk diteliti
agar dapat mengenali wanita yang berisiko tinggi mengalami HEG berulang.
  Hasil penelitian sebelumnya 

Hasil penelitian sebelumnya Indeks massa tubuh (BMI)

mengenai paritas dan
graviditas saling
bertentangan: menurut
beberapa penelitian, wanita
primipara tampak lebih
mungkin membutuhkan
perawatan di rumah sakit
karena HEG. sementara
menurut yang lain, HEG
dikaitkan dengan peningkatan
graviditas.
mungkin memiliki beberapa
efek pada HEG ; perempuan
dengan berat badan kurang
telah terbukti lebih rentan
mengalami HEG. sedangkan
pada wanita obesitas hasilnya
saling bertentangan: terdapat
penelitian yang melaporkan
risiko HEG yang lebih tinggi
dan adapula yang melaporkan
lebih rendah
Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa
merokok dikaitkan dengan
risiko yang lebih rendah
terhadap terjadinya HEG.
Selain itu, HEG ditemukan
lebih umum pada
kehamilan ganda serta
kehamilan dengan janin
perempuan

 Dalam penelitian Fiaschi et al Asia atau etnis kulit hitam dan disfungsi tiroid terkait
dengan peningkatan risiko terulangnya HEG dikehamilan selanjutnya
 Trogstad et al menemukan janin dari ayah yang berbeda dapat mengurangi kemungkinan
HEG berulang, tetapi dalam studi oleh Fejzo et al, janin dari ayah yang berbeda tidak
mempengaruhi rekurensi hiperemesis.
MATERIAL DAN METODE
Data disusun menggunakan register layanan kesehatan Finlandia dengan izin dari Finnish
National Institute for Healt andWelfare (THL/658/5.05.00/2012). Team etik Rumah Sakit
Finlandia Barat Daya mengevaluasi dan menyetujui rencana studi

 Data tentang faktor ibu, lingkungan,

dan faktor-faktor kehamilan yang
- hidup bersama pasangan (ya /tidak),
berhubungan dengan HEG diperoleh
- status sosial ekonomi (berdasarkan
dari Daftar Kelahiran Finlandia 
pekerjaan ibu),
- usia ibu dalam tahun,
- ukuran kotamadya (dimasukkan dalam
- paritas (kehamilan saat ini),
database sebagai kode identifikasi
- BMI prahamil (dihitung dari tinggi
masyarakat; dikategorikan dalam analisis
dan prahamil berat dan dikategorikan
sesuai dengan jumlah populasi: <10.000,
menjadi <18.5; 18.5-24.9; 25-29.9;
10.000-99.999, atau 100.000 jiwa),
30-34.9),
- bulan melahirkan,
- merokok atau tidak merokok;
- ART (termasuk inseminasi, stimulasi
merokok tetapi berhenti pada
folikel, dan transfer embrio),
trimester pertama; lalu kembali
-jumlah janin dan jenis kelamin janin.
merokok setelah trimester pertama,
 Kehamilan dengan penyebab lain muntah selain HEG (1 kasus batu
empedu dan 1 kasus pankreatitis) dieksklusikan.

 Diagnosis kepulangan pada kehamilan berikutnya juga dianalisis untuk

menilai apakah HEG terulang pada kehamilan baru atau tidak.

 Kehamilan pertama dengan HEG dari setiap wanita disebut (dianggap)

sebagai indeks kehamilan. Untuk menghitung tingkat kekambuhan rata-
rata HEG, semua kehamilan setelah indeks kehamilan (kehamilan
pertama dengan HEG) dikelompokkan menjadi positif HEG dan tidak
mengalami HEG.
ANALISIS STATISTIK
 5541 wanita dilakukan diagnosis, antara 2004 dan 2011

Muntah hanya pada akhir kehamilan:

176 wanita dikeluarkan

Penyebab lain muntah:

2 wanita dikeluarkan

Jumlah total : 5363

Wanita dengan satu kehamilan selama

penelitian: 2642 dikeluarkan

Wanita yang tidak hamil sesudah

kehamilan HEG pertama mereka:

885 wanita dikeluarkan

1836 wanita yang memiliki setidaknya satu kehamilan setelah
indeks kehamilan

HEG terulang dalam setidaknya satu

Tidak ada pengulangan HEG di salah satu
kehamilan berikutnya kehamilan berikutnya 1343 wanita
493 wanita
 indeks kehamilan diidentifikasi faktor-faktor yang dapat memprediksi
kekambuhan HEG di masa depan

• ibu dengan diagnosis HEG setidaknya 1 kehamilan setelah indeks kehamilan (kelompok
rekurensi HG);
• Ibu yang tidak didiagnosis HEG di kehamilan setelah indeks kehamilan (kelompok yang
tidak berulang).
• Hubungan faktor-faktor dengan berulangnya HEG dianalisis secara univariat dan
multivariat dengan regresi logistik biner.  Faktor dengan nilai P <.10 dalam analisis
univariat dimasukkan ke dalam analisis multivariat.

kehamilan setelah indeks kehamilan dianalisis untuk mengidentifikasi

faktor-faktor yang membedakan kehamilan dengan HEG berulang dari
kehamilan tanpa HEG berulang.
• kehamilan dengan diagnosis HEG;
• kehamilan tanpa diagnosis HEG. Seorang wanita bisa memiliki kehamilan >1 setelah
indeks kehamilan selama masa studi, beberapa dengan HEG dan beberapa tanpa HEG
• dengan demikian kelompok dibandingkan menggunakan regresi logistik biner untuk
memperhitungkan kehamilan wanita yang sama.
Hubungan faktor-faktor dengan diagnosis HEG dianalisis secara univariat dan
multivariat dengan regresi logistik Faktor dengan nilai P <.10 dalam analisis
univariat dimasukkan kedalam analisis multivariat

Analisis statistik dilakukan dengan perangkat lunak (Sistem SAS untuk Windows, Versi 9.4; SAS Institute Inc,
Cary, NC).
Hasil
mengidentifikasi 1836 wanita yang
setidaknya 1 kali hamil setelah indeks
kehamilan HEG  Diantaranya 493
(26,9%)
Sebayanyak 1343 (73,1%) tidak
mengalami HEG.
Terdapat total 2267 kehamilan setelah
indeks Kehamilan HEG, dan didapatkan
HEG terulang kembali pada 544
kehamilan  Secara keseluruhan tingkat
rekurensi HEG adalah 24,0%.
Terdapat 333 wanita yang memiliki >1
kehamilan setelah indeks kehamilan, di
antara mereka 
- 11% didiagnosis HEG pada semua
kehamilan berikutnya,
- 22% didiagnosis HEG setidaknya 1 kali
di kehamilan berikutnya,
- 67% tidak mengalami HEG.
Secara keseluruhan, 11% wanita yang
memiliki >1 kehamilan setelah indeks
kehamilan memiliki ≥1 kehamilan tanpa
HEG terjadi di antara kehamilan berikut
dengan diagnosis HEG
Analisis pada Kehamilan Indeks

paritas tidak berhubungan dengan terulangnya HEG pada analisis univariat,

tetapi dalam analisis multivariat terulangnya HEG lebih sering terjadi di antara
wanita dengan paritas 2 daripada paritas 1 (odds rasio [OR], 1.33, P = .046).

Terulangnyan HEG jarang terjadi pada wanita overweight dibandingkan dengan

wanita dengan berat badan normal, tetapi klasifikasi BMI lainnya tidak memiliki
hubungan dengan terulangnya HEG

Wanita yang merokok setelah trimester pertama lebih rendah risikonya untuk
HEG berulang dibandingkan wanita dengan kelompok yang tidak merokok

Faktor-faktor lain tidak berhubungan dengan kekambuhan HEG.

analisis pada kehamilan setelah kehamilan indeks

 merokok dikaitkan dengan risiko lebih rendah mengalami

HEG berulang.

 Usia 36-40 tahun, tinggal di kota dengan > 100.000

penduduk, ART, dan jenis kelamin janin perempuan dikaitkan
dengan risiko lebih tinggi mengalami HEG berulang
pada analisis univariat.
 Tingkat kekambuhan HEG adalah 24% termasuk kategori sedang , ¾
wanita pada penelitian ini tidak didiagnosis dengan HEG pada
kehamilan berikutnya.

 wanita dengan diagnosis HEG pada kehamilan sebelumnya jauh lebih

sering mengalami HEG lagi dibandingkan populasi umum.

 Berdasarkan analisis pada kehamilan setelah kehamilan indeks

diketahui bahwa hanya sedikit faktor  faktor ibu, terkait kehamilan,
atau faktor lingkungan yang secara konsisten dikaitkan dengan HEG
berulang.
 Pada penelitian ini, kami menggunakan diagnosis klinis berdasarkan pada sistem
diagnostik ICD-10 yang digunakan di unit perawatan kesehatan Finlandia selama masa
studi.
- Pada penelitian di Norwegia dari 4796 wanita dengan HEG, didapatkan tingkat
kekambuhan HEG yang lebih rendah daripada penelitian kami yaitu 15%

 Penelitian di Inggris, tingkat kekambuhan sama dengan penelitian ini, 26%, dan lama
penelitian dilakukan dari 1997 hingga 2012.

 Kedua penelitian sebelumnya hanya menganalisis kehamilan pertama dan kedua populasi
penelitian. Sebaliknya, kami memasukkan semua kehamilan selama masa studi dalam
analisis, mengungkapkan pola kekambuhan HEG di mana 1 kehamilan tanpa HEG dapat
terjadi antara 2 kehamilan HEG.

 Dalam penelitian di AS, dilaporkan tingkat kekambuhan 81%, jauh lebih tinggi daripada
penelitian kami, dan tingkat kekambuhan sampai dirawat inap 39%, tidak jauh berbeda
dengan penelitian ini. Data penelitian di AS dikumpulkan secara retrospektif dengan
kuesioner untuk pasien HEG
 Temuan mengenai faktor yang berhubungan dengan HEG, gen21
dapat menjadi prekursor terjadinya HEG berulang.
- Misalnya, alel G dari gen GDF15 lebih sering ditemukan di antara
pasien HEG dibandingkan dengan wanita non HEG (sekitar 80% vs
70%),
- serta alel A gen IGFBP7 (sekitar 70% vs 65%), untuk itu penelitian
mengenai hubungan gen terhadap hiperemesis berulang cukup
menarik;
 dalam teori, HEG berulang mungkin lebih sering terjadi di antara
mereka yang memiliki kecenderungan genetik.

 alel yang terkait dengan HEG ditemukan pada lebih dari setengah
wanita tanpa HEG, juga, belum memungkinkan untuk memperkirakan
apakah gen tersebut dapat memberikan estimasi kekambuhan
 Faktor maternal yang sebelumnya telah ditemukan terkait dengan
HEG  seperti paritas atau BMI, tidak memberi hasil konsisten
dalam penelitian ini sehingga memerlukan lebih banyak penelitian
lagi.

 Merokok menunjukkan hubungan yang konsisten dengan HEG

berulang. Merokok dapat mengurangi risiko HEG berulang
mungkin karena efeknya pada plasenta, seperti menghambat
pertumbuhan plasenta dan mempengaruhi protein yang diproduksi
plasenta yang mungkin berperan dalam timbulnya HEG, seperti
GDF15 dan IGFBP7.
Dalam analisis univariat, tempat tinggal kota tampaknya berpengaruh pada HEG
berulang:
- wanita yang tinggal dikota atau kelompok besar masyarakat mengalami HEG berulang
lebih sering daripada wanita yang tinggal di kelompok kecil.
- faktor ini tidak berpengaruh dalam analisis multivariat Hasil ini memerlukan studi lebih
lanjut.

Dapat dihipotesiskan bahwa di kota-kota besar, dimana layanan perawatan kesehatan

lebih mudah diakses, perempuan lebih cenderung mencari bantuan sehingga dapat
terdiagnosis.

Di sisi lain perempuan yang tinggal di kelompok kecil (desa) mungkin lebih sering
tinggal di dekat kerabat mereka dibandingkan ke kota terbesar. Mungkin juga
terdapat kebijakan pengobatan yang berbeda di setiap negara, yang mungkin
memiliki mempengaruhi hasil penelitian ini.
 ART dikaitkan dengan kekambuhan HEG pada analisis univariat,
tetapi dalam analisis multivariat, asosiasi itu tidak signifikan secara
statistik.
 Analisis lebih lanjut mengenai peran ART cukup menarik untuk
dilakukan lebih lanjut, sebagai gambaran hubungan antara HEG dan
ART telah dijelaskan pada penelitian sebelumnya.

 Risiko HEG lebih tinggi terkait dengan janin berjenis kelamin

perempuan telah dilaporkan sebelumnya. Mungkin terdapat
kesamaan mekanisme antara ART dengan janin berkelamin
perempuan.
  kadar serum hCG lebih tinggi dari rata-rata ditemukan pada
kehamilan dengan ART, juga pada kehamilan dengan janin perempuan.
 Peran kadar hCG dalam HEG masih tidak jelas dan terhadap hipotesis
bahwa hCG, atau kerentanan individu terhadap hCG, atau beberapa
isoform biokimia, mungkin menyebabkan atau memperburuk gejala
HEG pada beberapa wanita.

 Analisis terperinci tentang 4372 kehamilan setelah fertilisasi in vitro

tidak menunjukkan hubungan apa pun antara kadar hCG dan HG24
sebagai bukti bahwa gen plasenta mungkin terlibat dalam perkembangan
HEG, Diperlukan studi lebih lanjut untuk memahami sepenuhnya
asosiasi ini.

 hasil kami sesuai dengan penelitian sebelumnya yaitu usia atau status
sosial ekonomi tampaknya tidak berhubungan dengan kekambuhan HEG.
 Strenght
• Data pada penelitian ini diambil dari
register (rekam medis). Menurut studi
validasi, akuntabilitas dan cakupan data
register perawatan kesehatan Finlandia
termasuk data yang akurat dan reliable
(dapat dipercaya kesahihannya).
• Data tentang kunjungan ke klinik
kesehatan dan rumah sakit
dikumpulkan secara sistematis ke
register nasional.
• Penyediaan data dan semua institusi
wajib menggunakan protokol
pengumpulan data yang sama dibuat
oleh the National Institute for Health and
Welfare
Weakness
• Pasien HEG pada penelitian ini
didiagnosis di poli umum, bangsal
rawat inap persalinan, klinik rawat
jalan, atau di rumah sakit. , semua
wanita dengan gejala HEG mungkin
tidak berobat dengan demikian
mungkin tidak terdiagnosis.
• Dengan demikian hasil kami dapat
dianggap mewakili persentase
terendah risiko kemungkinan
terulangnya HEG, dan mungkin
persentase aktualnya bisa lebih tinggi.
• Durasi penelitian selama 8 tahun,
belum tentu mencakup seluruh
riwayat reproduksi semua wanita,
dengan demikian kelanjutan dari
penelitian kami akan menarik jika
diteliti lebih lanjut.
Peran Penelitian

 Pengetahuan tentang kekambuhan HEG pada kehamilan berikutnya adalah penting,

karena HEG mungkin memiliki efek terhadap keluarga berencana serta hubungan ibu-
anak.
 Beberapa faktor yang memengaruhi Kekambuhan HEG dapat diidentifikasi, tetapi
belum ada cara yang dapat digunakan untuk memprediksi apakah HEG akan terulang
kembali di kehamilan berikutnya.

 Meskipun hal yang baik untuk memperkirakan kekambuhan HEG pada kehamilan
berikutnya dengan cara mengevaluasi kehamilan pertama dengan HEG, mengetahui
bahwa HEG belum tentu terulang kembali mungkin meyakinkan ketika
mempertimbangkan untuk hamil lagi.