FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal Pengkajian:
Sumber Data:

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2020
Umur : 20
Informan : keluarga
2. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu
2. Pengobatan sebelumnya : Pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa di Gondo Utomo
Semarang selama 2 tahun
3. Trauma (aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan , tindakan kriminal)
Korban/sia SaksiAniaya fisik
Masalah Keperawatan : Risiko prilaku kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada
Gejala…………………………………………..
Riwayatpenyakit...................................................
Masalah keperawatan:
........................................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pernah membunuh ibunya sendiri
Masalah Keperawatan : prilaku kekerasan
3. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 120/80 Mmhg N: 80 x/mnt
S: 36.5 c P: 20 x/mnt
2. Ukur : TB: 160 cm. BB: 55
3. Keluhan fisik : -
Jelaskan:
...........................................................................................
Masalah Keperawatan:
…………………..............................................................
4. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Masalah keperawatan:
......................................................................................
2. Konsep diri:
a. Gambaran diri : pasien mengatakan mensyukuri semua anggota tubuh
yang saya punyai, dari kepala sampai ujung kaki
b. Identitas : pasien mengatakan “nama saya agus saya tinggal
serumah dengan bapak, kaka dan adek saya
c. Peran : sebagai anak
d. Ideal diri : pasien mengatakan tidak ingin mendengar bisikan lagi
e. Harga diri : -
f. Masalah keperawatan:
Halusinasi pendengaran
3. Hubungan sosial:
a. Orang berarti : ayahnya
b. Peran serta dalam kegiatan
kelompok/masyarakat: ..................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Sudah di asingkan oleh orang lain, sebab membunuh orang tuanya sehingga
stigmah masyarakat takut berdekatan
Masalah Keperawatan :
isolasi
4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan:
Beragama islam
b. Kegiatan ibadah:
Klien sholat meskipun dirinya memiliki gangguan jiwa
Masalah Keperawatan :
...................................................................................................
5. STATUS METAL
1. Penampilan
Jelaskan: rapih dan bersih
Masalah keperawatan:
........................................................................................
2. Pembicaraan
 Jelaskan: komperatif
Masalah Keperawatan:
........................................................................................
3. Aktivitas Motorik
Jelaskan: klien sering membantu ayahnya ketika di sawah dan dikebun
..........................................................................................
Masalah Keperawatan:
........................................................................................
4. Alam Perasaan
Jelaskan: kadang gromet atau bicara sendiri
..........................................................................................
Masalah Keperawatan :
halusinasi
5. Afek
Jelaskan:
Kadang berbicara sendiri, berbicara sendiri ketika pasien tidak minum obat yang sering
diminum.
Masalah Keperawatan :
halusinasi
6. Interaksi selama wawancara
Jelaskan:
Klien merospon apa yang saya tanyakan
Masalah Keperawatan :
……………....................................................................
7. Persepsi
Jelaskan:
pasien mengatakan kadang berbicara sendiri
Masalah Keperawatan :
halunisasi
8. Proses Pikir
Jelaskan: pasien mengatakan rutin meminum obat dari puskesmas
Masalah Keperawatan : ………………………………….
9. Isi Pikir
Jelaskan: ..................................................................
Masalah Keperawatan :
........................................................................................
Waham
 Jelaskan: klien mengatakan mendengar suara mendorong untuk mengajak pergi ke suatu
tempat

Masalah Keperawatan : waham kontrol pikir

10. Tingkat kesadaran
Jelaskan: ..............................................................................
Masalah Keperawatan :
tingkat kesadaran klien baik, klien dapat orientasi ruang, waktu dan tempat

11. Memori
Jelaskan: pasien mengatakan masih ingat membunuh ibunya waktu 2 tahun yang lalu
Masalah Keperawatan :
Perilaku kekerasan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Jelaskan: klien mampu berhitung dengan cukup baik
Masalah Keperawatan :
.......................................................................................... Kemampuan penilaian
Jelaskan: ..............................................................................
Masalah Keperawatan :
.........................................................................................
13. Daya tilik diri
Jelaskan: pasien mengatakan namanya agus
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................
6. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Jelaskan
…………………………………………………………
2. BAB/BAK
Jelaskan: ..........................................................................................
Masalah Keperawatan :
………………………......................................................
3. Mandi
Jelaskan ………………………………………………………….
4. Berpakaian/berhias
Jelaskan …………………………………………………..............
5. Istirahat dan tidur
  Tidur siang : ..............................................................................
 Tidur malam : ..............................................................................
 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: ....................................................................
6. Penggunaan obat
Jelaskan
………………………………………………………….
7. Pemeliharaan kesehatan
Jelaskan
…………………………………………………………..
8. Kegiatan diluar rumah
Jelaskan: ..........................................................................................
7. MEKANISME KOPING
Jelaskan
Pasien mengatakan kadang berbicara sendiri
Masalah Keperawatan:
halusinasi
8. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:
Pasien di asingkan
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:
...................................................................
 Masalah dengan pendidikan, spesifik:
.pasien tidak sekolah
 Masalah dengan perumahan, spesifik:
...................................................................
 Masalah ekonomi, spesifik: ..............................................................................
 Masalah dengan pelayanan kesehatan,
spesifik: .............................................................................
 Masalah lainnya, spesifik: ..........................................................................
Masalah Keperawatan:
..........................................................................................

9. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit yang di alaminya
Masalah Keperawatan:
..................................................................................................
ANALISA DATA
Data Masalah
Ds : pasien mengatakan pernah Risiko perilaku kekerasan
membunh ibunya
Do : nampak menyesali

10. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : rpk
Terapi medik : ............................................................................
............................................................................
11. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Risiko prilaku kekerasan
12. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko prilaku kekerasan
Halusinasi

22 Oktober 2020, pekalongan

Mahasiswa,

Alfian