PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTONOMPO I
Jl. Pendidikan Kel. Bontoramba Kec. Bontonompo Selatan 92153
E-Mail : bontonompo1@gmail.com Telp. (0418) 2311552

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Nomor Dasar Penugasan : Sesuai Surat Perintah Tugas dari Kepala Puskesmas
Bontonompo I Kabupaten Gowa Nomor : 446.10.3/ 2072/UKM
Nama Petugas/Tim : ………………………………………………………………
Tujuan Perjalanan : ………………………………………………………………
Tanggal Perjalanan : ………………………………………………………………
Maksud Perjalanan : ………………………………………………………………
Orang yang ditemui : ………………………………………………………………
Hasil Kunjungan :

a. Proses pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

b. Permasalahan yang dihadapi :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Bontoramba, 2020
Mengetahui, Pelapor :

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTONOMPO I
Jl. Pendidikan Kel. Bontoramba Kec. Bontonompo Selatan 92153
E-Mail : bontonompo1@gmail.com Telp. (0418) 2311552

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Sesuai Surat Perintah Tugas dari Kepala Puskesmas

Bontonompo I Nomor : 440. /SPT/BOK/PKM-PB/ /2019

2. Nama Petugas/Tim :
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal Perjalanan :
5. Maksud Perjalanan :
6. Pejabat yang ditemui :
7.Hasil Kunjungan antara lain :

d. Proses pelaksanaan :

e. Permasalahan yang dihadapi :

f. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Bontoramba,

Mengetahui, Pelapor :

Husni Tamrin, AMKL

NIP.19750716 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTONOMPO I
Jl. Pendidikan Kel. Bontoramba Kec. Bontonompo Selatan 92153
E-Mail : bontonompo1@gmail.com Telp. (0418) 2311552

DAFTAR HADIR LINTAS PROGRAM PUSKESMAS BONTONOMPO I

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Bontoramba,
Kepala Puskesmas Bontonompo I

Aras Amin, SKM

NIP.19730223 199803 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTONOMPO I
Jl. Pendidikan Kel. Bontoramba Kec. Bontonompo Selatan 92153
E-Mail : bontonompo1@gmail.com Telp. (0418) 2311552

FORMAT LAPORAN ALAT KESEHATAN/BARANG RUSAK TAHUN 2020

RUANGAN...............................................

NO NAMA BARANG/ALAT KESEHATAN TAHUN ASAL MERK JUMLAH KET

Mengetahui, Bontoramba,
Penanggung Jawab Barang/Alat Ruangan Pengelola Asset

................................................................. HAJRIANI.SKM

19810828 201407 2 002

 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTONOMPO I
Jl. Pendidikan Kel. Bontoramba Kec. Bontonompo Selatan 92153
E-Mail : bontonompo1@gmail.com Telp. (0418) 2311552

Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang

Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTONOMPO I
Jl. Pendidikan Kel. Bontoramba Kec. Bontonompo Selatan 92153
E-Mail : bontonompo1@gmail.com Telp. (0418) 2311552

Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang

Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
Orang
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTONOMPO I
Jl. Pendidikan Kel. Bontoramba Kec. Bontonompo Selatan 92153
E-Mail : bontonompo1@gmail.com Telp. (0418) 2311552

Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang

Orang
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTONOMPO I
Jl. Pendidikan Kel. Bontoramba Kec. Bontonompo Selatan 92153
E-Mail : bontonompo1@gmail.com Telp. (0418) 2311552

Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,

Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTONOMPO I
Jl. Pendidikan Kel. Bontoramba Kec. Bontonompo Selatan 92153
E-Mail : bontonompo1@gmail.com Telp. (0418) 2311552

Cabinet 4 (empat) unit