DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap Sesuai KTP :

2. Identitas Diri :

3. Tempat & Tanggal Lahir :

4. Status Perkawinan :
TEMPAT TINGGAL KONSUMEN
1. Alamat Lengkap :

2. Kelurahan / Desa :

3. RT/ RW KEC. KAB. :

4. No Handphone :

5. Pekerjaan :

DATA PENDAMPING
1. Nama Lengkap Sesuai KTP :

2. Pekerjaan :

BARANG YANG DIPESAN

Uang Lama
Nama Barang Merk Warna Unit Angsuran Total
Muka Bulan
DOKUMEN YANG DILENGKAPI

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Poto Pemohon

TANGGAL PENGAJUAL SEWA BELI

Tanda Tangan Pemohon Pendamping Yang Membayar

( ………………………..) ( ………………………..) ( ………………………..)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

PERJANJIAN SEWA BELI

1. Barang yang sudah dibeli Tidak Bergaransi, jadi kami harap konsumen
dapat menggunakan barang tersebut dengan hati – hati.
2. Konsumen harus membayar angsuran setiap bulan dan tidak boleh
menungggak
3. Apabila konsumen telat membayar angsuran selama 1 – 2 bulan maka
barang tersebut akan ditarik kembali
4. Dengan ditanda tangani formulis pengajuan sewa beli oleh konsumen, maka
konsumen telah mengerti dan memahami serta setuju dengan perjanjian
sewa beli ini.

Saya selaku konsumen mengetahui, memahami

benar – benar isi dari surat perjanjian sewa beli
yang tertera di formulir ini.

Menyatakan

( …………………….)
Konsumen

Penandatangan ini saya lakukan dengan keadaan

sadar dan sehat serta tidak ada paksaan dari
pihak manapun.