FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Status Perkawinan :
Keluarga yang dapat dihubungi :.
Telp :

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Status Kesehatan Setahun Terakhir :
:
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penggunaan obat-obatan :

a. Nama Obat :
b. Dosis :
Alergi :
Makanan :
Obat-obatan :
Lingkungan :

C. Aspek Psiko-Sosial-
Spiritual Psikologis :
Adakah orang yang terdekat dengan pasien :

Masalah-masalah utama yang dialami :

Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan :

Bagaimana cara klien menangani stress yang dialamai :

Apakah harapan klien saat ini :

Apakah harapan klien akan datang:

Sosial :
Dari mana sumber keuangan klien saat ini :

Apa kegiataan klien dalam mengisi waktu luang :

Aktivitas klien saat ini :

Kegiatan / organisasi yang saat ini di ikuti :

Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah :

Spiritual :
Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan :

Apakah klien aktif terlibat dalam kegiatan keagamaan:

 Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal :

D. Pola Kebiasaan Sehari-hari (saat ini)

Pola Nutrisi :

Frekuensi :
Nafsu Makan :
Jenis Makanan :
Kebiasaan sebelum makan :
Kesulitan mengunyah :
Nyeri saat menelan :

Pola eliminasi :
Buang air Kecil ;
Frekuensi :
Nyeri saat BAK :
Retensi Urine :
Inkotinensia :

Buang Air Besar ;

Frekuensi :
Nyeri saat BAB :
Melena :
Keluhan :
Apakah klien memakai pencahar Frekuensi :

Pola personal hygine :

Mandi ;
Frekuensi : x / hari
Oral Hygine ;
Frekuensi :
Waktu :
Penggunaan pasta gigi :

Cuci Rambut ;
 Frekuensi :
Penggunaan Shampo :

Pola Istirahat dan Tidur ;

Lama Tidur :
Kebiasaan Tidur Siang :
Kebiasaan sebelum Tidur :
Keluhan/masalah saat
sebelum tidur

Pola aktivitas dan latihan ;

Kegiatan dalam :
pekerjaan sehari-hari
Kegiatan waktu luang :
Aktivitas olah raga :
Keluhan saat aktifitas

E. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign :
 Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg
 Temperatur : ………….0C Nadi..........(kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah...............mmHg
2. System :
NO KEPALA YA TIDAK KETERANGAN
1 Sakit kepala
2 Riwayat trauma
3 Pusing
4 Gatal kulit kepala

NO MATA YA TIDAK KETERANGAN

1 Perubahan penglihatan
2 Kacamata
3 Air mata berlebihan
4 Pruiritus
5 Bengkak
6 Diplopia
7 Pandangan kabur
8 Fotophobia
9 Riwayat infeksi

NO TELINGA YA TIDAK KETERANGAN

1 Perubahan pendengaran
2 Keluaran
3 Tinitus
4 Vertigo
5 Sensitifitas pendengaran
6 Riwayat infeksi
7 Alat protesa

MULUT
NO YA TIDAK KETERANGAN
TENGGOROKAN
1 Sakit tenggorokan
2 Lesi /ulkus
3 Serak /perubahan suara
4 Kesulitan menelan
5 Pendengaran gusi
6 Caries gigi

NO LEHER YA TIDAK KETERANGAN

1 Kekakuan
2 Nyeri
3 Benjolan /massa
4 Keterbatan gerak

NO SSP YA TIDAK KETERANGAN

1 Sakit kepala
2 Kejang
3 Sinkope /serangan jatuh
4 Paralisis
5 Paresis
6 Masalah koordinasi
7 Tremor /spasme
8 Parestesia
9 Cedera kepala
10 Masalah memori

NO ENDOKRIN YA TIDAK KETERANGAN

1 Intoleransi panas
2 Intoleransi dingin
3 Goiter
4 Pigmentasi kulit
5 Perubahan rambut
6 Poliphagia
7 Polidipsi
8 Poliuri

NO CARDIOVASKULER YA TIDAK KETERANGAN

1 Nyeri dada
2 Palpitasi
3 Sesak nafas
4 Dispnoe d’effort
5 Dispnoe noktural
6 Orthopnoe
7 Murmur
8 Edema
9 Varises
10 Perestesia
11 Perubahan warna kulit

NO GASTROINTESTINAL YA TIDAK KETERANGAN

1 Disphagia
2 Nyeri ulu hati
3 Mual /muntah
4 Hematemesis
5 Perubahan nafsu makan
6 Intoleran makanan
7 Ikterus
8 Diare
9 Konsultipasi
10 Perdarahan rektum
11 Haemoroid

NO INTEGUMEN YA TIDAK KETERANGAN

1 Lesi /luka
2 Pruitus
3 Perubahan pigmentasi
4 Perubahan tekstur
5 Perubahan nevi
6 Sering memar
7 Perubahan rambut
8 Perubahan kuku
9 Penonjolan tulang kalus

NO HEMOPOETIK YA TIDAK KETERANGAN

1 Perdarahan /memar abnormal
2 Pembengkakan kelenjar
3 limfe
4 Anemia
5 Riwayat transfusi darah

NO PERKEMIHAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Disuria
2 Frekwensi
3 Menetes
4 Ragu – ragu
5 Dorongan
6 Hematoria
7 Poliuria
8 Oliguria
9 Nokturia
10 Inkotinensia
11 Batu
12 Infeksi

NO MUSKULOSKELETAL YA TIDAK KETERANGAN

1 Nyeri persendian
2 ROM
3 Kekakuan
4 Pembengkakan sendi
5 Deformitas
6 Spasme
7 Kelemahan otot
8 Masalah cara berjalan
9 Nyeri pinggang
10 Proteksi

F. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri,
1 = dibantu sebagian,
2 = perlu bantuan orang lain,
3 = perlu bantuan orang lain dan alat,
4 = tergantung/ tidak mampu
Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

G. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran :

 Afasia :

 Dimensia :  ya,  tidak

 Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada respon

 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking

 Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………

  Kemampuan membaca :  bisa,  tidak

 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………...

 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat

bantu pendengaran,  tinitus

 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,

 buta kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya.

Sebutkan !

 Vertigo :  ya,  tidak

H. Lingkungan

 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! ……..

 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………

 Tangga rumah :

  Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang

 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman

 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi

 WC :

  Tidak ada
  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai licin,
tidak ada pegangan)

 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak

bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
I. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :

INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEAMANAN

 KATZ INDEKS
Termasuk dalam kategori manakah klien anda :
A : Mandiri dalam makan, kontinen,toileting, berpakaian, berpindahdan mandi
B : Mandiri dalam semua hal, kecuali salah satu dari fungsi diatas
C : Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting dan satu fungsi lain
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting berpindah dan satu fungsi lain
G : Ketergantungan untuk semua fungsi

2. Barthel Indeks (Nilai 100 : Klien Mandiri)

No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke II dan sebaliknya 5 – 10 15
3 Personal toilet 0 5
4 Keluar masuk toilet 5 10
5 Mandi 5 15
6 Jalan dipermukaan datar 0 5
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol Bowels 5 10
10 Kontrol Bladder 5 10
3. Pengkajian Individual dan lingkungan
 Apakah klien mengalami gangguan penglihatan
? ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kanan/Kiri/keduanya
 Kapan terjadinya ? ( ) Siang/malam/semua ( ) jauh/dekat/keduanya
 Bagaimana ? ( ) Remang-remang/terlihat dobel/buta
 Pakai alat bantu kacamata? ( ) Ya ( ) Tidak
 Jika memakai kacamata bagaimana fungsinya ? ( ) Jelas/tidak jelas
 Apakah klien mengalami gangguan pendengaran ? ( ) Ya ( ) Tidak ( )
Kaki/keduanya ( ) Sensori/konduksi/campuran
 Membran Telinga? ( ) Utuh ( ) Cacat
 Apakah mengalami gangguan neorimuskuler? ( ) Ya ( ) Tidak
 Apakah klien mengalami kelemahan fisik ? ( ) Ya ( ) Tidak
 Apakah klien mengalami postural Hypertensi ? ( ) Ya ( ) Tidak
 Apakah klien mengalami inkontinensia ? ( ) Ya ( ) Tidak
 Yang manakah ? ( ) Defekasi/Miksi/keduanya
 Apakah klien pernah jatuh ? ( ) Ya ( ) Tidak
 Berapaka kali ? ( ) > 3 kali/bulan ( ) >1 kali/bulan ( ) baru sekali
 Kapan terjadinya ? ( ) Siang/malam
 Dimana terjadinya ? ( ) Diluar rumah ( ) Dikamar tidur ( ) Dikamar mandi
 Apakah masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu ? ( ) Ya/sebagian/tidak
 Fungsinya ? ( ) Baik ( ) Tidak
 Apakah ada lampu emergensi ? ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Bertenaga baik/tidak
( ) Mudah dijangkau/tidak ( ) Mencukupi/tidak
 Apakah ada pegangan ? ( ) Ya ( ) Tidak
  Apakah warna lantai dengan dinding sama? ( ) Ya ( ) Tidak
 Apakah ada warna gelap sebagai warna pembatas antara dinding dan lantai
? ( ) Ya ( ) Tidak
 Bagaimana kondisi lantai kamar mandi ? ( ) Licin ( ) Tidak rata ( ) Kasar
( ) Bersih ( ) Kotor
 Bagaimana kondisi lantai didalam rumah dan teras ? ( ) Licin ( )
Tidak rata ( ) Kasar ( ) Bersih ( ) Kotor
 Adakah tangga/undak-undakan ? ( ) Ya ( ) Tidak
 Dimana ? ( ) Didalam rumah ( ) Dluar rumah
 Berapa sudut tangga ? ( ) >60 ( ) 30 – 60 ( ) <30
 Berapa jarak ketinggian tiap anak tangga ? ( ) >30 cm ( ) 15 – 30 cm ( ) <15
cm
 Ada peganggan pada tangga? ( ) Ya ( ) Tidak
 Ada jalan khusus untuk kursi roda ? ( ) Ya ( ) Tidak
 Bagaimana perabotan rumah tangga?
- Tempat tidur
- Almari
- Meja
- kursi
 Apakah rendah (< 45 cm), tinggi, stabil,goyah ?
 Apakah kursi ada sandaran, pegangan ?

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Short Portable Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon anda ?
4.a Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Secara total : ……………………………………………….
Interprestasi hasil : ……………………………………………….

Mini – Mental State Exam (MMSE)

 Nilai Nilai
No Kriteria
Maximal Klien
1 Orientasi
5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara
 Propinsi
 Kota
 PSTW
 Wisma
2 Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa, kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi :
 ………………………
 ………………………
 ………………………
3 Perhatian
dan
kalkulasi

5 Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian

kurangi 7 sampai 5 kali/tingkat :
 …………………………
 …………………………
 …………………………
 ………………………….
 …………………………..
4 Mengingat
3 Minta klien untuk mengulang ke 3 objek pada
pertanyaan no. 2 :
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
5 Bahasa
9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan pada
klien nama benda tersebut :
  ……………………………
 ……………………………

Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada

jika, dan, atau, tetapi” bila benar nilai 1 point
Pernyataan benar

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

Ambil kertas ditangan
Lipat dua
taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk satu hal (bila aktifitas

sesuai perintah nilai 1 point)
 ……………………..

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar :
 ……………………….
 ……………………….

J. Pemeriksaan Penunjang (Kalau Ada)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
K. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

L. Diagnosa Keperawatan
1. ………………………
2. ………………………
3. ………………………
4. ………………………

SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

Sifat masalah :
Kemungkinan masalah
untuk diubah:
Potensi masalah untuk
dicegah:
Menonjolnya masalah
Jumlah:
Rencana Keperawatan
No Diagnosa PERENCANAAN
Keperawatan NOC NIC Implementasi
1 ………………. Tujuan : Mandiri :
………………. 1. ..
2. …
Data Subjektif : 3. …
1. …. 4. …
2. ….. Kriteria Hasil : 5. …
3. ….. Kolaborasi :
4. dst 1. ….
Data Objektif: 2. ….
1. ….. 3. ….
2. ….. 4. ….
3. ….. 5. ….
4. dst
2 ………………. Tujuan : Mandiri :
………………. 6. ..
7. …
Data Subjektif : 8. …
5. …. 9. …
6. ….. Kriteria Hasil 10. …
7. ….. Kolaborasi :
8. dst 6. ….
Data Objektif: 7. ….
5. ….. 8. ….
6. ….. 9. ….
7. ….. ….
Dst
M. Catatan Perkembangan
TGL
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
WAKTU
 FORMAT ADL’S

NAMA : ………………………….
NPM : ………………………….

NO WAKTU KET PARAF

 EVALUASI PENAMPILAN PROFESIONAL INDIVIDU
DALAM MELAKUKAN INISIASI KREATIF DAN INOVATIF
MAHASISWA
PERFORMA BOBOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Hubungan interpersonal
 Berkomunikasi efektif dengan klien,
keluarga klien, pembimbing & 5
masyarakat
 Bekerjasama dengan berbagai pihak 5
dalam kegiatan
Pengetahuan
 Kemampuan mengidentifikasi & 10
menganalisa masalah kesehatan
 Kemampuan menyusun rencana dan 10
strategi intervensi yang tepat
 Menggunakan konsep/teori 10
terkait keperawatan gerontik
Keterampilan
 Kemampuan kerjasama dengan
10
anggota keluarga klien
 Kemampuan mengorganisasi kegiatan
10
askep denga klien
 Berinisiatif dan kreatif dalam
10
pemecahan masalah
 Berpikir logis dan kritis mengambil
keputusan yang tepat dalam 10
menghadapi konflik
Etika Praktik
 Disiplin melaksanakan praktik 5
(sesuai ketentuan praktik)
 Mandiri dalam melaksanakan praktik 5
keperawatan
 Bertanggungjawab, dan jujur dalam 5
melaksanakan praktik
 Konsultasi dengan pembimbing bila 5
menemukan masalah
Total Skor = 100
NA = Total Skor :100 (100) =

Catatan :
………, 20
Pembimbing
NAMA :
HARI/TANGGAL PRAKTIK : s.d

EVALUASI UMUM PRE DAN POST CONFERENCE

DALAM PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN SKOR KETERANGAN
MAX
1 Membuat laporan pendahuluan kegiatan
25
asuhan keperawatan gerontik
2 Mempersiapkan materi pembahasan dan
15
hal lain sesuai kebutuhan kegiatan
3 Menyusun rencana kegiatan praktik
15
sesuai jadwal perencanaan
4 Melakukan diskusi asuhan keperawatan 10
5 Menyampaikan laporan hasil kegiatan
25
praktik asuhan keperawatan Gerontik
6 Memberikan respon positif dan aktif
memberikan tanggapan, pendapat, ide- 10
ide dan masukan tentang praktik
Total Skor = 100
NA = Total Skor : 100 (100) =

Catatan :
……….., 20
Pembimbing
 EVALUASI PENAMPILAN DALAM HUBUNGAN KERJA (SUPERVISI)

BOBO SKALA NILAI

NO KRITERIA KET
T
1 2 3 4
1 FASE PERKENALAN

1. Memberikan salam dan penghargaan

2. Mengklarifikasikan tujuan
3. Perhatian terhadap masalah dan saat ini
4. Melakukan modifikasi rencana sesuai
dengan masalah yang dihadapi saat ini

2 TEKNIK KOMUNIKASI

1. Berbicara dengan sikap menghargai

2. Mendengar secara aktif
3. Memfasilitasi respon klien
4. Menggunakan kata-kata yang mudah
dimengerti

3 INTERVENSI

1. Mengikutsertakan klien pada setiap tahap

intervensi
2. Memanfaatkan seluruh potensi/sumber
daya yang dimiliki klien
3. Menampilkan strategi edukasi yang tepat
sesuai kebutuhan klien
4. Menghargai kemampuan klien dalam
diskusi

4 FASE TERMINASI

1. Klarifikasi hal yang sudah di

intervensi/didiskusikan
2. Membuat rencana berikutnya
 FORMAT PENILAIAN PROMOSI (PENYULUHAN) KESEHATAN

Judul Penyuluhan : …………………………………………………..

Hari/Tanggal Penyuluhan : …………………………………………………..
Tempat :
……………………………………………………

No Aspek Penilaian Bobot Total Score

1 Kelengkapan materi penyuluhan 20 %
2 Kelengkapan alat/media penyuluhan 20 %
3 Implementasi penyuluhan/demonstrasi 20 %
4 Melakukan re-calling & feed back tentang 10 %
sejauhmana pengetahuan klien terhadap topik
yang ingin disampaikan

5 Kemampuan penyuluhan dalam menciptakan 20 %

suasana yang dapat meningkatkan
keingintahuan klien atas topik yang
disampaikan
6 Melakukan evaluasi atas penguasaan topik 10 %
yang telah disampaikan
TOTAL SCORE

Total Score = …………………………………….

 EVALUASI AKHIR
NILAI
DI DI PERSEN NILAI x
NO ASPEK PENILAIAN
PUSKESMAS WILAYAH TASE PERSENTASE
BINAAN
1 Buku Log 60%
2 Penampilan prefesional 10%
individu dalam melakukan
inisiasi kreatif dan inovatif
3 Pre dan conference dalam 10%
pelaksanaan asuhan
keperawatan Gerontik
4 Penampilan sebagai change 10%
Agent
5 Presentasi seminar 10%
TOTAL 100%

A = 80-100 LULUS : A/B/B+/C+/C

B+ = 75-79 TIDAK LULUS : D/E
B = 70-74 (KOMPONEN YANG HARUS DIULANG _
C+ = 65-69
C = 60-64
D =50-59
E = < 49 ………………………. 20
Koordinator Mata Ajar Keperawatan Gerontik
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………..

NIM : ………………………………………………………..
Nilai (1-
No Aspek yang dinilai Bobot 100) Jumlah Ket
I Pengkajian :
a. Biodata
b. Riwayat Keperawatan
30 %
c. Pemeriksaan fisik
d. Pengkajian tentang keamanan
e. Pengkajian status mental
…………..
Jumlan (N I )
5
II Diagnosa Keperawatan
a. Data penunjang subjektif dan objektif
b. Kelengkapan komponen diagnosa 10 %
keperawatan
c. Kesesuaian diagnosa dengan masalah
…………..
Jumlah (N 2)
3
III Perencanaan :
a. Memprioritaskan masalah
b. Membuat tujuan keperawatan
- Kriteria waktu
- Kriteria hasil 30 %
c. Rencana tindakan
- Prioritas tindakan
- Kesesuaian tindakan dengan etiologi
- Rasional tindakan
…………..
Jumlah (N 3)
6
IV Pelaksanaan :
a. Mengkaji ulang data
20 %
b. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan
c. Menuliskan waktu pelaksanaan tindakan
…………..
Jumlah (N 4) 3
V Evaluasi :
c. Evaluasi setiap tindakan keperawatan
d. Evaluasi perkembangan keperawatan
- Sesuai dengan tujuan dan kriteria evaluasi 10 %
- Pendokumentasian
- Menuliskan waktu pelaksanaan
- Variasi / modifikasi tindakan
…………..
Jumlah (N 5)
5
Nilai Akhir