BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Infeksi saluran kemih adalah infeksi bakteri yang mengenai bagian dari

saluran kemih. Ketika mengenai saluran kemih bawah dinamai sistitis (infeksi

kandung kemih) sederhana, dan ketika mengenai saluran kemih atas dinamai

pielonefritis (infeksi ginjal).

1.2 Epidemiologi

Menurut penelitian, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami

ISK selama hidupnya. Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan

pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (School girls) 1% meningkat

menjadi 5 % selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik

meningkat mencapai 30% pada laki-laki dan perempuan jika disertai faktor

predisposisi1.

Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien dengan ISK di tempat

praktik umum. Sebagian besar kasus ISK terjadi pada perempuan muda yang

masih aktif secara seksual dan jarang pada laki-laki <50 tahun 5. Insiden ISK pada

laki-laki yang belum disirkumsisi lebih tinggi (1,12%) dibandingkan pada laki-

laki yang sudah disirkumsisi (0,11%)3.

1
1.3 Etiologi dan Manifestasi Klinis

Pada umumnya ISK disebabkan oleh mikroorganisme (MO) tunggal

seperti:1

 Eschericia coli merupakan MO yang paling sering diisolasi dari

pasien dengan ISK simtomatik maupun asimtomatik

 Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus spp

(33% ISK anak laki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp dan

Stafilokokus dengan koagulase negatif

 Pseudomonas spp dan MO lainnya seperti Stafilokokus jarang

dijumpai, kecuali pasca kateterisasi

 Faktor risiko

Ada banyak faktor risiko untuk urinary tract infection, yaitu:

 Jenis kelamin: uretra wanita lebih pendek dibanding laki-laki,

sehingga jalur bakteri menuju kandung kemih lebih pendek yang

membuat wanita lebih mudah terkena penyakit ini dibanding laki-

laki.

2
 Aktivitas seksual yang tidak aman

 Penggunaan kontrasepsi: wanita yang menggunakan diafragma

atau spremisida berisiko lebih tinggi terkenan penyakit ini

 Menopause: setelah menopause, penurunan kadar estrogen

menyebabkan perubahan berkemih, sehingga lebih rentan

terhadap infeksi

 Saluran kencing yang tidak normal: bayi dengan malformasi

saluran kencing tidak dapat mengeluarkan kencing dengan normal

atau retensi urin pada uretra berisiko tinggi

 Penyumbatan saluran kencing: batu atau pembesaran prostat dapat

menyebabkan retensi urin di kandung kemih

 Sistem imun lemah: diabetes dan kondisi lain menyebabkan

sistem imun menjadi lemah dan meningkatkan risiko infeksi

saluran kencing

 Kateter: terjadi pada orang yang tidak dapat berkemih dan harus

menggunakan kateter untuk berkemih. Hal ini dapat terjadi pada

pasien di rumah sakit, pasien dengan neuropathy uncontrolled

urinary function, dan kelumpuhan

 Arah membersihkan saluran kencing: bila membersihkan anus

terlebih dahulu, kemudian membersihkan saluran kencing, bakteri

dari anus dapat berpindah ke saluran kencing dan menyebabkan

infeksi saluran kemih.

3
 Manifestasi Klinis

Infeksi saluran kemih dapat diketahui dengan beberapa gejala seperti demam,

susah buang air kecil, nyeri setelah buang air besar (disuria terminal), sering

buang air kecil, kadang-kadang merasa panas ketika berkemih, nyeri pinggang

dan nyeri suprapubik.1

Namun, gejala-gejala klinis tersebut tidak selalu diketahui atau ditemukan pada

penderita ISK. Untuk memegakan diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan

penunjang pemeriksaan darah lengkap, urinalisis, ureum dan kreatinin, kadar gula

darah, urinalisasi rutin, kultur urin, dan dip-stick urine test.1

Dikatakan ISK jika terdapat kultur urin positif ≥100.000 CFU/mL.

Ditemukannya positif (dipstick) leukosit esterase adalah 64 - 90%. Positif nitrit

pada dipstick urin, menunjukkan konversi nitrat menjadi nitrit oleh bakteri gram

negatif tertentu (tidak gram positif), sangat spesifik sekitar 50% untuk infeksi

saluran kemih.

1.4 Patogenesis

Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik tergantung

dari patogenitas bakteri sebagai agent, status pasien sebagai host dan cara bakteri

masuk ke saluran kemih (bacterial entry) 1,3.

 Peranan Patogenisitas Bakteri (agent)

Tidak semua bakteri dapat menginfeksi dan melekat pada jaringan saluran

kemih. Bakteri tersering yang menginfeksi saluran kemih adalah E.coli yang

bersifat uropathogen.1,3,7,8.

Strain bakteri E. coli hidup atau berkoloni di usus besar atau kolon

manusia. Beberapa strain bakteri E. coli dapat berkoloni di daerah periuretra

4
dan masuk ke vesika urinaria. Strain E. coli yang masuk ke saluran kemih dan

tidak memberikan gejala klinis memiliki strain yang sama dengan strain E. coli

pada usus (fecal E.coli), sedangkan strain E. coli yang masuk ke saluran kemih

manusia dan mengakibatkan timbulnya manifestasi klinis adalah beberapa

strain bakteri E. coli yang bersifat uropatogenik dan berbeda dari sebagian

besar E.coli di usus manusia (fecal E.coli). Strain bakteri E.coli ini merupakan

uropatogenik E.coli (UPEC) yang memiliki faktor virulensi8.

Penelitian intensif berhasil menentukan faktor virulensi E.coli dikenal

sebagai virulence determinalis1.

Faktor Virulensi E.coli

Penentu virulensi Alur

Fimbriae  Adhesi

 Pembentuk jaringan ikat

(scarring)

Kapsul antigen K

 Resistensi terhadap pertahanan

tubuh

Lipopolysaccharid  Perlengketan (attachment)

e side chains (O

antigen)
 Resistensi terhadap fagositosis

Lipid A

(endotoksin)
 Inhibisi peristalsis ureter

 Proinflamatori

5
 Membran protein  Kelasi besi

lainnya  Antibiotika resisten

 Kemungkinan perlengketan

 Inhibisi fungsi fagosit

Hemolysin
 Sekuestrasi besi

Sumber: Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V, 2009,

hal.1010

Bakteri patogen dari urin dapat menyebabkan manifestasi klinis

bergantung pada perlengketan mukosa oleh bakteri, faktor virulensi, dan

variasi faktor virulensi1.

 Peranan Perlengketan Mukosa oleh Bakteri (Bacterial attachment of mucosa).

Menurut penelitian, fimbriae (proteinaceous hair-like projection from

bacterial surface) merupakan salah satu pelengkap patogenesitas yang

mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih1.

Fimbriae atau pili memiliki ligand di permukaannya yang berfungsi untuk

berikatan dengan reseptor glikoprotein dan glikolipid pada permukaan membran

sel uroepithelial. Fimbriae atau pili dibagi berdasarkan kemampuan

hemaaglutinasi dan tipe sugar yang berada pada permukaan sel. Pada umumnya P

fimbriae yang dapat menaglutinasi darah, berikatan dengan reseptor glikolipid

antigen pada sel uroepithelial, eritrosit (antigen terhadap P blood group) dan sel-

6
sel tubulus renalis. Sedangkan fimbriae tipe 1 berikatan dengan sisa mannoside

pada sel uroepithelial3.

Berdasarkan penelitian P fimbriae terdapat pada 90% bakteri E.coli yang

menyebabkan pyelonefritis dan hanya < 20% strain E.coli yang

menyebabkan ISK bawah. Sedangkan fimbriae tipe 1 lebih berperan dalam

membantu bakteri untuk melekat pada mukosa vesika urinaria3.

 Peranan Faktor Virulensi

Setelah fimbrae atau pili berhasil melekat pada sel uroepithelial (sel epitel

saluran kemih), maka proses selanjutnya dilakukan oleh faktor virulensi lainnya.

Sebagian besar uropatogenik E.coli (UPEC) menghasilkan hemolysin yang

befungsi untuk menginisiasi invasi UPEC pada jaringan dan mengaktivasi ion besi

bagi kuman patogen (sekuestrasi besi). Keberadaan kaspsul K antigen dan O

antigen pada bakteri yang menginvasi jaringan saluran kemih melindungi bakteri

dari proses fagositosis oleh neutrofil. Keadaan ini mengakibatkan UPEC dapat

lolos dari berbagai mekanisme pertahanan tubuh host. Beberapa penelitian

terakhir juga mengatakan bahwa banyak bakteri seperti E.coli memiliki

kemampuan untuk menginvasi sel host sebagai patogen oportunistik

intraseluler1,3,4.

Sifat patogenitas lain dari strain E.coli yaitu toksin, dikenal beberapa

toksin seperti α-haemolysin, cytotoxic necrotizing factor-1 (CNF-1) dan iron

uptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampr 95% sifat α-haemolysin ini

terikat pada kromosom dan berhubungan dengan phatogenicity island (PAIS) dan

hanya 5 % terikat pada gen plasmid4.

 Peranan Variasi Fase Faktor Virulensi

7
 Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan

bergantung dari respon faktor luar. Konsep variasi MO ini menunjukkan peranan

beberapa penentu virulensi yang bervariasi di antara individu dan lokasi saluran

kemih. Oleh karena itu ketahanan hidup bakteri berbeda dalam vesika urinaria dan

ginjal1.

 Peranan Faktor Tuan Rumah (host)

 Faktor Predisposisi Pencetus ISK

Menurut penelitian, status saluran kemih merupakan faktor risiko pencetus

ISK. faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting

untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bakteri sering mengalami

kambuh (eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran

kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran

kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka

terhadap infeksi1.

Selain itu urin juga memiliki karakter spesifik (osmolalitas urin,

konsentrasi urin, konsentrasi asam organik dan pH) yang dapat menghambat

pertumbuhan dan kolonisasi bakteri pada mukosa saluran kemih. Menurut

penelitian urin juga mengandung faktor penghambat perlekatan bakteri yakni

Tamm-Horsfall glycoprotein, dikatakan bahwa bakteriuria dan tingkat inflamasi di

saluran kemih meningkat pada defisit THG. THG membantu mengeliminasi

infeksi bakteri pada saluran kemih dan berperan sebagai salah satu mekanisme

pertahanan tubuh3.

Retensi urin, stasis, dan refluks urin ke saluran cerna bagian atas juga

dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri dan infeksi. Selain itu, abnormalitas

8
anatomi dan fungsional saluran kemih yang dapat menganggu aliran urin dapat

meningkatkan kerentanan host terhadap ISK1,3. Keberadaan benda asing seperti

adanya batu, kateter, stent dapat membantu bakteri untuk bersembunyi dari

mekanisme pertahanan host3,9

Faktor predisposisi (pencetus) ISK

Faktor predisposisi (pencetus) ISK

 Litiasis

 Obstruksi saluran kemih

 Penyakit ginjal polikistik

 Nekrosis papilar

 DM pasca transplantasi ginjal

 Nefropati analgesik

 Penyakit Sickle-cell

 Senggama

 Kehamilan dan peserta KB dengan tablet

progesteron

 Kateterisasi
Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V, 2009, halaman 1009

 Status Imunologi Pasien

Lapisan epitel pada dinding saluran kemih mengandung membran yang

melindungi jaringan dari infeksi dan berkapasitas untuk mengenali bakteri dan

mengaktivasi mekanisme pertahanan tubuh. Sel uroepithelial mengekspresikan

toll-like receptors (TLRs) yang dapat mengikat komponen spesifik dari bakteri

sehingga menghasilkan mediator inflamasi. Respon tubuh dengan mengsekresikan

kemotraktan seperti interleukin-8 untuk merekrut neutrofil ke area jaringan yang

9
terinvasi. Selain itu, ginjal juga memproduksi antibodi untuk opsonisasi dan

fagositosis bakteri serta untuk mencegah perlekatan bakteri. Mekanisme imunitas

seluler dan humoral ini berperan dalam pencegahan ISK, oleh karena itu imunitas

host berperan penting dalam kejadian ISK3,4

Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status

secretor mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Prevalensi ISK juga

meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI (antigen terhadap tipe

fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah lewis1.

 Cara Bakteri Menginvasi Saluran Kemih (bacterial entry)

Terdapat beberapa rute masuk bakteri ke saluran kemih. Pada

umumnya, bakteri di area periuretra naik atau secara ascending masuk ke

saluran genitourinaria dan menyebabkan ISK1,2,3 Sebagian besar kasus

pielonefritis disebabkan oleh naiknya bakteri dari kandung kemih, melalui

ureter dan masuk ke parenkim ginjal. Kejadian ISK oleh karena invasi MO

secara ascending juga dipermudah oleh refluks vesikoureter. Pendeknya

uretra wanita dikombinasikan dengan kedekatannya dengan ruang depan

vagina dan rektum merupakan predisposisi yang menyebabkan perempuan

lebih sering terkena ISK dibandingkan laki-laki3,4

Penyebaran secara hematogen umumnya jarang, namun dapat

terjadi pada pasien dengan immunocompromised dan neonatus.

Staphylococcus aureus, Spesies Candida, dan Mycobacterium tuberculosis

adalah kuman patogen yang melakukan perjalanan melalui darah untuk

menginfeksi saluran kemih2,3,4,9.

10
 Penyebaran limfatogenous melalui dubur, limfatik usus, dan periuterine

juga dapat menyebabkan invasi MO ke saluran kemih dan mengakibatkan

ISK. Selain itu, invasi langsung bakteri dari organ yang berdekatan ke

dalam saluran kemih seperti pada abses intraperitoneal, atau fistula

vesicointestinal atau vesikovaginal dapat menyebabkan ISK3.

1.5 Penatalaksanaan

Pilihan antibiotik untuk terapi sebaiknya dengan panduan pola resistensi

kuman dan uji sensitivitas antibiotik di rumah sakit atau klinik setempat,

tolerabilitas obat dan reaksi negatif, efek ekologi negatif, biaya, dan ketersediaan

obat. Lama pemberian antibiotik tergantung dari obat yang digunakan dan

berkisar dari 1-7 hari.

Fluorokuinolon yaitu siprofloksasin, ofloksasin dan levofloksasin dapat

digunakan pada isk selama 3 hari dan dapat ditoleransi dg baik. Pengobatan

penderita dengan ISK yang sensitif terhadap fluorokuinolon akan memberikan

11
hasil yang sama baiknya dengan pengobatan yang menggunakan TMP/SMX

dengan tingkat keberhasilan 90%-95%.

1.6 Komplikasi

Komplikasi ISK bergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana

(uncomplicated) dan ISK tipe berkomplikasi (complicated).

 ISK sederhana (uncomplicated)

ISK akut tipe sederhana yaitu non-obstruksi dan bukan pada perempuan

hamil pada umumnya merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan

tidak menyebablan akibat lanjut jangka lama.

 ISK tipe berkomplikasi (complicated)

ISK tipe berkomplikasi biasanya terjadi pada perempuan hamil dan

pasien dengan diabetes mellitus. Selain itu basiluria asimtomatik (BAS)

merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti penurun laju filtrasi

glomerulus (LFG).1

1.7 Prognosis

Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan

penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika

yang diberikan sesuai.5

12