URAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT WIJAYA SURABAYA

Nomor:008/RSW/DIR/SK/I/2019

Tentang :
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT WIJAYA SURABAYA

Direktur Rumah Sakit Wijaya Surabaya, setelah :

Menimbang : 1. bahwa untuk menjaga kesesuaian visi dan misi Rumah
Sakit Wijaya Surabaya dengan setiap kegiatan dan pedoman
kerja diperlukan kebijakan khususnya dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi;
2. bahwa kebijakan yang dimaksud dalam angka (1) menjadi
pedoman setiap unit kerja dan setiap karyawan Rumah Sakit
Wijaya Surabaya dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari;
3. bahwa kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi
yang dimaksud dalam angka (1) tersebut perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit – Departemen
Kesehatan RI 2006;
4. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran;
5. Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan,
Depkes, 2001;
6. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005 Indikator Kinerja
Rumah Sakit, Depkes, 2005;
7. Kode Etik Kedokteran Indonesia;
8. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKP-
RS, 2007;
9. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit,
 WHO-Depkes, 2001;
10. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005;
11. Manual Komunikasi Efektif Dokter-Pasien, KKI, 2006;
12. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Depkes, 2007;
13. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 ;
14. Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah
cair di rumah sakit, Depkes, 2006;
15. Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
16. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit,
Depkes, 2001;
17. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO,
2007;
18. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003;
19. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKP-
RS, 2007;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI DI RUMAH SAKIT WIJAYA SURABAYA.
KESATU : Memberlakukan Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di lingkungan Rumah Sakit Wijaya Surabaya
Ditetapkan
sebagaimana terlampir dalamdisurat
: SURABAYA
keputusan ini;
Pada tanggal : 07 Januari 2019
KEDUA : Dengan terbitnya surat keputusan ini maka SK nomor 18/SK-
DIREKTUR
RSW/Dirut/VI/2016 dinyatakan tidak berlaku lagi;
RUMAH SAKIT WIJAYA SURABAYA
KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

dr. Indramawan Setyojatmiko

NIP.1984082015061001
Tembusan:
1. Pengurus Yayasan WIJAYA
2. Setiap unit kerja di RS Wijaya Surabaya

LAMPIRAN :
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT WIJAYA SURABAYA
Nomor :008/RSW/DIR/SK/I/2019
Tentang :
Kebijakan Pencegahan & Pengendalian Infeksi
di Rumah Sakit Wijaya Surabaya
 KEBIJAKAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT WIJAYA SURABAYA

I. DEFINISI
Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah peraturan internal
rumah sakit yang ditetapkan oleh Direktur sebagai acuan penyelenggaraan
seluruh kegiatan yang terkait dengan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit Wijaya Surabaya.

II. TUJUAN
Tujuan Umum:
Melaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Tujuan Khusus:
1. Melakukan pengembangan SDM yang betujuan untuk meningkatkan
kewaspadaan dan kompetensi petugas dalam upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit.
2. Prosedur desinfeksi dan penggunaan desinfektan dalam menunjang
operasional pelayanan diatur dalam panduan yang telah ditetapkan.

III. KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pemberian antibiotik yang rasional didasarkan pada Pedoman Praktik
Klinis dengan mengacu pada formularium yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit.
2. Alokasi sumber daya yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi melibatkan Komite PPI.
3. Prosedur desinfeksi dan penggunaan desinfektan dalam menunjang
operasional pelayanan diatur dalam panduan yang telah ditetapkan.
4. Pengembangan SDM dilakukan untuk meningkatkan kewaspadaan dan
kompetensi petugas dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di
 rumah sakit.
5. Survailence infeksi nosokomial dilakukan sebagai bentuk pengendalian
terhadap kejadian ILO, IADP, ISK, HAP dan Phlebitis.
6. Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial diatur dan
dikoordinasikan oleh Komite PPI bekerjasama dengan unit terkait di
lingkup rumah sakit.
7. TIM Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilibatkan secara aktif dalam
upaya pemeliharaan fisik dan sarana yang digunakan dalam pelayanan
asuhan pasien.
8. Pengelolaan kecelakaan akibat kerja dilaksanakan melalui koordinasi TIM
PPI dan unit terkait sesuai panduan yang telah ditetapkan.
9. Upaya Pencegahan dan Pengendalian infeksi dilaksanakan melalui
program kerja TIM PPI Rumah Sakit yang terintegrasi dengan Tim Mutu
Pelayanan dan K3RS.
10. Rencana perombakan, pembangunan dan renovasi rumah sakit harus
menetapkan kriteria resiko dengan melibatkan TIM PPI

B. KEBIJAKAN KEWASPADAAN ISOLASI

1. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dengan ketentuan:
a. Semua staf mampu melakukan cuci tangan (HAND HYGIENE)
dengan benar sesuai panduan WHO
b. Semua staf memahami bahwa Hand Hygiene yang efektif
merupakan pengurangan berkelanjutan dari risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan
c. Semua petugas wajib memahami dan mengerjakan FIVE
MOMENTS OF HAND HYGIENE.
2. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan dengan menggunakan alat
pelindung diri dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap petugas yang melakukan tindakan yang berpotensi terpapar
bahan infeksius harus menggunakan alat pelindung diri (APD).
b. Unit Kerja wajib menyediakan peralatan dan material alat pelindung
diri yang memadai bagi petugas.
3. Peralatan atau material yang digunakan untuk perawatan pasien
 dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap peralatan disposable yang digunakan pada pasien yang
diduga menderita penyakit menular harus dikelola sebagai bahan
infeksius sesuai dengan panduan yang telah ditetapkan.
b. Setiap peralatan disposable yang digunakan pada pasien yang
diduga menderita penyakit menular tidak boleh digunakan kembali
(re-use).
c. Pengawasan terhadap sterilitas peralatan dan material kadaluwarsa
dilaksanakan secara berkala dibawah koordinasi Instalasi Farmasi.
d. Peralatan dan bahan material yang digunakan lagi dalam pelayanan
asuhan pasien harus dilakukan proses dekontaminasi sesuai
panduan yang telah ditetapkan.
4. Pengendalian lingkungan dalam upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pembersihan lingkungan:
1. Pembersihan lingkungan perawatan pasien dilaksanakan oleh
petugas kebersihan yang telah dilatih upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi.
2. Proses pembersihan lingkungan dilaksanakan sesuai dengan
panduan yang telah ditetapkan.
3. Sterilisasi ruang kamar operasi dilaksanakan sesuai panduan
yang telah ditetapkan.
4. Proses pengelolaan lingkungan pasien dilakukan dengan
menggunakan desinfektan yang telah ditetapkan.
b. Pengelolaan limbah:
1. Identifikasi terhadap produk limbah dilakukan untuk
menentukan prosedur penanganan limbah.
2. Pengelolaan bahan infeksius termasuk cairan tubuh, darah dan
komponen darah dilakukan dengan mempertimbangkan
keselamatan pasien, karyawan dan lingkungan.
3. Pengelolaan yang tepat terhadap sampah benda tajam dan jarum
dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial dan
kecelakaan akibat kerja.
 c. Pemulasaraan jenazah:
1. Pemulasaraan jenazah dilaksanakan dengan mengacu pada
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi dengan tetap
mempertimbangkan nilai-nilai kemanusiaan dan budaya.
2. Pemeriksaan post mortem pada jenazah yang diduga mengidap
penyakit menular dilakukan dengan melakukan rujukan pada
rumah sakit lain yang memiliki fasilitas pelayanan yang
diperlukan.
5. Pemrosesan peralatan dan penatalaksanaan linen yang digunakan oleh
pasien, dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengelolaan peralatan yang digunakan oleh pasien dilakukan sesuai
dengan panduan dekontaminasi yang telah ditetapkan.
b. Pengelolaan linen rumah sakit dilakukan sesuai dengan pedoman
yang telah ditetapkan.
6. Pengelolaan/ perlindungan petugas kesehatan mengacu pada beberapa hal
sebagai berikut:
a. Pengelolaan kesehatan petugas kesehatan mengacu pada kebijakan
tentang Kesejahteraan dan kesehatan karyawan yang dikelola oleh
sub bagian SDM dan K3RS.
b. Pengelolaan terhadap kecelakaan akibat kerja dilakukan sesuai
dengan panduan pengelolaan pajanan yang telah ditetapkan.
c. Edukasi terkait upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
diberikan dalam rangka upaya meningkatkan kesehatan karyawan.
7. Penempatan pasien yang diduga mengidap penyakit menular dilaksanakan
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pasien dengan penyakit menular diluar kriteria yang ditetapkan
oleh Rumah Sakit Wijaya Surabaya dirujuk ke rumah sakit lain
yang menyediakan fasilitas perawatan pasien dengan penyakit
menular.
b. Penempatan pasien dengan penyakit menular yang termasuk dalam
kriteria yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Wijaya Surabaya
dirawat sesuai dengan panduan isolasi yang telah ditetapkan.
c. Pasien dengan penyakit menular harus didokumentasikan dan
dikomunikasikan kepada petugas terkait yang terlibat dalam
 perawatan pasien langsung maupun tidak langsung.
8. Hygiene respirasi/ etika batuk dilaksanakan dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. TIM PPI adalah koordinator dalam pelaksanaan edukasi hygiene
respirasi/ etika batuk.
b. Pasien, keluarga dan petugas rumah sakit yang sedang batuk
disarankan untuk menggunakan masker.
9. Praktik menyuntik dan punksi lumbal yang aman dilaksanakan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Jarum dan spuit yang digunakan untuk injeksi pasien digunakan
sekali pakai.
b. Sterilitas prosedur pelaksaan tindakan dan supplies peralatan harus
dijaga.
c. Desinfeksi sebelum melakukan injeksi dilakukan sesuai prosedur
yang ditetapkan.
10. Pengelolaan pasien yang diduga emerging disease dilakukan pertolongan
pertama untuk kemudian dirujuk pada rumah sakit lain yang menyediakan
fasilitas perawatan emerging disease.

Ditetapkan di : SURABAYA
Pada tanggal : 07 Januari 2019

DIREKTUR
RUMAH SAKIT WIJAYA SURABAYA

dr. Indramawan Setyojatmiko

NIP.1984082015061001