BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
BK Jd
K
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
TS / SD / SMP / ....... / ........ ...... th P
SMA / PT / ........ ...... bln
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
......................... ...............................
Propinsi Suku: Bahasa
sehari-hari:
NRM Diagnosa Medis & Diagnosa Obstetri Tgl MRS Tanggal Kaji
RIWAYAT GINEKOLOGI:
1. Masalah Ginekologi:.
2. Riwayat KB
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
HPHT : ______________ Taksiran Partus : ___________________
TD Sebelum Hamil : ____________________
Status Obtetri : G _____ P_____ A_____ H_____minggu
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Peningktan BB :
Apakah ini kehamilan yang sesuai dengan keinginan ibu? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Kebutuhan Cairan
Berapa banyak klien minum perhari?
Gelas?
Balance Cairan
Intake = output + IWL
Kebutuhan Nutrisi
Apa yang biasa di makan klien tiap
hari?
Oksigenasi
Apakah ada kesulitan dalam
bernafas?
Bunyi nafas?
Personal Hygiene
Bagaimana pola personal hygiene?
Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Seksualitas
Apakah ada kesulitan dalam
hubungan seksual?
Masalah Keperawatan
b. Konsep diri:
1) Bagaimana penerimaan ibu terhadap perubahan penampilan saat hamil?
2) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?
c. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
d. Spiritual:
1) Apakah klien menganut satu agama?
3) Bagaimana mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
e. Budaya
1) Apakah ada budaya yang mempengaruhi ibu selama kehamilan? Jelaskan!
b. Apakah ibu berencana untuk melibatkan orang lain dalam pengasuhan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
d. Apakah ibu memeliki dukungan dari suami selama hamil? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
KEPUASAAN
a. Apakah ibu merasa puas dengan perannya saat hamil? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
b. Apakah suami memberikan perhatian selama ibu hamil, melahirkan, bersalin dan menyusui? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
DUKUNGAN SOSIAL
a. Dukungan emosional
1) Apakah ibu merasakan dicintai? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
2) Apakah ibu merasakan diberikan kepercayaan untuk menjalankan peran sebagai seorang ibu (Ya/
Tidak) Jelaskan:
b. Dukungan Informasional
1) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
2) Apakah ibu telah mengetahui mengenai perubahan selama masa kehamilan? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
3) Apakah ibu telah mengetahui tentang senam hamil/ senam nifas? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
c. Dukungan Fisik
1) Apakah ibu mendapatkan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
d. Dukungan Appraisal
1) Apakah ibu mengetahui tugas seorang ibu? (Ya/ Tidak) jelaskan:
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA – LEHER
a. Kepala : Warna Rambut :
Kebersihan : Bersih Kotor* (____________________________________)
Palpasi: (_________________________________________________________)
b. Wajah : Chloasma Gravidarum
Jerawat
Tidak ada hiperpigmentasi
c. Mata : Sclera : Ikterik/ Anikterik
Konjungtiva : Anemis/ Ananemis
Pupil : Isokor/ Anisokor
Reaksi terhadap cahaya : Miosis Midriasis
Fungsi penglihatan : Baik Rabun
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
d. Hidung: Kebersihan : Bersih Kotor* (_____________________________________)
Nyeri Tekan : Ya* (______________________________________) Tidak
Cuping Hidung : Ya* (___________________________________) Tidak
e. Mulut : Mukosa : Lembab Kering
Stomatitis : Ya* (______________________________________) Tidak
Kebersihan gigi : Bersih Kotor* (__________________________________)
Gigi berlubang : Ya* (__________________________________) Tidak
Gigi tanggal : Ya* (_________________________________) Tidak
Gusi : Normal/ Bengkak/ Lesi/ Perdarahan*(___________________________)
Kebersihan Lidah : Bersih Kotor* (__________________________________)
Pembengkakan Tonsil : Ya* (______________________________________) Tidak
f. Telinga : Bentuk Telinga: Simetris Tidak Simetris
Kebersihan : Bersih Kotor* (_____________________________________)
Massa : Ya* (__________________________________________) Tidak
Gangguan Pendengaran : Ya* (____________________________) Tidak
Alat bantu dengar : Ya* (__________________________________) Tidak
Tes Rinne :_______ Tes Weber :_____ Tes Swbach :__________________
g. Leher : Pembesaran KGD : Ya* (_________________________________) Tidak
Hiperpigmentasi Ya* (____________________________________) Tidak
Kesulitan Menelan : Ya* (__________________________________) Tidak
DADA
a. Jantung : Bunyi Jantung I/II: Normal Suara Tambahan (murmur/ gallop)
Irama : Reguler Ireguler
b. Paru : Pergerakan Dinding Dada : Simetris Tidak simetris
Penggunaan OBN : Ya Tidak
Suara Paru : Vesikuler Suara Tambahan (_______________________)
Irama : Reguler Ireguler
Kedalaman : Dangkal Dalam Tidak Teratur
Perkusi Paru : Sonor Ka/Ki Hipersonor Ka/Ki
Pekak Ka/Ki Timpani Ka/ Ki
c. Payudara : Payudara : Simetris Tidak simetris
Kebersihan Puting Susu : Bersih Tidak* (________________________)
Puting Susu : Eksverted Flatt Nipple Inverted
Hiperpigmentasi Aerola : Ya*(___________________________) Tidak
Palpasi: (_____________________________________________________)
Hiperpigmentasi Aksila : Ya*(______________________) Tidak
ABDOMEN
a. Abdomen : Inspeksi : Bekas SC (_____________________________________)
Lesi
Lainnya,
_________________________________________________________
b. Pigmentasi : Linea Nigra Striae Linea Alba
c. Hepar Palpasi Hepar : _____________________________________________
EKSTREMITAS
a. Ekstremitas Atas : Kesemutan : Ya Tidak
Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :_________________________
b. Ekstremitas Bawah : Edema : Ya* (______________________________) Tidak
Kesemutan : Ya Tidak
Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :_______________________
Varises : Ya* (________________________________) Tidak
c. Kekuatan Otot :
Diagnostik
TERAPI
Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis
IV/ SC/ IC
IM
Oral
Cairan
..............................................20....
Nama Pemeriksa
(....................................................)