MAKALAH ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

PENDOKUMENTASIAN KALA III

Dosen pengampu : Ibu Yani Widyastuti, SST. M.Keb

Disusun oleh :

KELOMPOK 4

D IV B REGULER TINGKAT 2 SEMESTER III

1. Anisa Dyah Utami (P07124216074)

2. Anisa Falahatul Qodar (P07124216075)
3. Cyntia Kusumaningrum (P07124216076)
4. Annisa Maimunah (P07124216077)
5. Devilia Rizki Wijayanti (P07124216078)
6. Assyarifa Miftaquzu M (P07124216079)
7. Aisyah Hernawati (P07124216120)
8. Nur Atikah Wardati (P07124216121)

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

2017/2018

1
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan anugrah dari-Nya kami
dapat menyelesaikan tugas makalah dari mata kuliah Asuhan Persalinan dan Bayi Baru Lahir
yang berjudul “Pendokumentasian Kala III” ini tepat pada waktunya. Adapun tujuan dari
penulisan makalah ini adalah sebagai salah satu metode pembelajaran bagi mahasiswa-
mahasiswi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta khususnya jurusan kebidanan. Tersusunnya
makalah ini tentunya tidak lepas dari berbagai pihak yang telah memberikan bantuan secara
materil dan moril, baik secara langsung maupun tidak langsung. oleh karena itu penyusun
mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ibu Yani Widyastuti, SST.M.Keb. selaku dosen mata kuliah Asuhan Persalinan dan
Bayi Baru Lahir, yang telah membimbing dan membantu dalam menyelesaikan
makalah ini.
2. Orang tua yang telah memberikan doa dan dukungan kepada kami.
3. Serta teman-teman yang telah bekerjasama menyelesaikan penulisan makalah ini.

Kami sebagai manusia yang jauh dari kesempurnaan tentunya sadar akan segala
kekurangan dalam pembuatan makalah ini dan kami akan sangat bangga apabila makalah
yang kami susun ini mendapatkan saran maupun kritik yang bersifat membangun. Tidak lupa
kami haturkan permohonan maaf apabila makalah yang kami buat terdapat suatu kesalahan.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan dapat memberikan tambahan ilmu pengetahuan
bagi para pembaca.

Yogyakarta, 28 September 2017 

Penyusun

2
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...........................................................................................................................2
BAB I....................................................................................................................................................4
PENDAHULUAN.................................................................................................................................4
A. Latar belakang...........................................................................................................................4
B. Rumusan Masalah......................................................................................................................4
C. Tujuan........................................................................................................................................4
BAB II...................................................................................................................................................5
TINJAUAN TEORI...............................................................................................................................5
A.Konsep Asuhan Kebidanan............................................................................................................5
B. Manajemen kebidanan..................................................................................................................5
C.Kala III.........................................................................................................................................10
BAB III................................................................................................................................................14
PENUTUP...........................................................................................................................................14
A. Kesimpulan.................................................................................................................................14
B. Saran...........................................................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................15

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana
komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan
evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan
merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus
didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu
hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana

Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi

tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan. Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan
asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang di berikan kepada klien
membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut
tanggung jawab dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan
dengan pelayanan yang diberikan.

Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan merupakan kegiatan pencatatan,

pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolaan
klien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana pendokumentasian pada kala III persalinan?

C. Tujuan

Untuk mengetahui dan memahami pendokumentasian kala III.

4
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A.Konsep Asuhan Kebidanan

Asuhan kebidanan adalah bantuan yang di berikan oleh bidan kepada individu pasien
atau klien yang pelaksanaanya dilakukan dengan cara :

1. Bertahap dan sistematis

2. Melalui suatu proses yang di sebut manajemen kebidanan

B. Manajemen kebidanan

Menejemen kebidanan menggunakan dua metode yaitu metode Hellen Varney dan
SOAP. Menejemen pendokumentasian tersebut digunakan untuk :

a. Proses pemecahan masalah

b. Digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah
c. Penemuan-penemuan keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis
d. Untuk pengambilan suatu keputusan
e. Yang berfokus pada klien

1. Langkah-langkah menurut Hellen varney

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu bersalin merupakan bentuk catatan dari
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu dalam masa persalinan dengan tepat dan
rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya, yang langkah-
langkahnya sebagai berikut :

Langkah I : Pengkajiana data

Pada langkah pertama ini berisi semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber
yang berkaitan dengan kondisi klien. Yang terdiri dari data subjektif dan data objektif. Data

5
subjektif adalah yang menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa. Data subjektif pasien ibu bersalin atau data yang di peroleh dari
anamnesis, antara lain :

A Biodata, data demografi

B Riwayat kesehatan, termasuk faktor heriditer dan kecelakaan.
C Riwayat menstruasi.
D Riwayat obstetri dan ginekolog, termasuk nifas dan laktasi
E Biopsikospiritual
F Pengetahuan klien

Data objektif adalah yang menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil laboratorium dan test diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus antara lain :

1. Pemeriksaan fisik, sesuai kebutuhan dan tanda-tanda vital :

a. Pemeriksaan khusus
b. Inspeksi
c. Palpasi
d. Auskultasi
e. Perkusi
2. Pemeriksaan penunjang : Laboratorium
3. Diagnosis lain:
a. USG
b. Radiologi.

Data yang terkumpul ini sebagai data dasar untuk interprestasi kondisi klien untuk
menentukan langkah berikutnya. 

Langkah II : interprestasi data dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap masalah atau diagnosis berdasarkan
interprestasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Diagnosis kebidanan adalah
diagnosis yang ditegakan bidan dalam lingkup praktek kebidanan melalui “standar
nomenklatur” (tata nama) Diagnosis kebidanan dan dirumuskan secara spesifik. Masalah
psikologi berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita tersebut.

6
Langkah III : mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial.

Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial berdasarkan
diagnosis masalah yang sudah teridentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila
mungkin dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan waspada dan bersiap-siap menghadapinya
bila diagnosis atau masalah potensial ini benar-benar terjadi.langkah ini penting sekali dalam
melakukan asuhan yang aman.

Contoh : seorang wanita masuk kamar bersalin dengan pemuaian uterus yang berlebihan.
Bidan harus mempertimbangkan kemungkinan penyebab pemuaian uterus yang berlebihan
ini, misalnya mungkin hidramnion, makrosomi, kehamilan ganda, ibu diabetes, dan lain-lain.

Langkah IV : mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan

penanganan segera.

Pada kasus ibu bersalin dengan pemuaian uterus berlebihan, bidan harus
mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan penanganan segera untuk mengantisipasi dan
bersiap-siap terhadap kemungkinan terjadi perdarahan post partum karena atonia uteri karena
pemuaian uterus yang berlebihan, dan mencegahnya dengan infus pitosin atau uterotonika.

Pada langkah ketiga ini, bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial, tidah
hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi, tetapi juga merumuskan tindakan
antisipasif agar masalah atau diagnosis potensial tidak terjadi. Andaikan tidak terhindarkan,
sudah terantisipasi tindakan penangana yang tepat sehingga pasien dapat ditolong secara tepat
dan cepat. Sehingga langkah ini benar-benar merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang
rasional atau logis

Langkah V : merencanakan asuhan yang menyeluruh

Langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan oleh hasil kajian
pada langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosis
atau masalah yang telah di identifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi atau data
yang kurang lengkap dapat dilengkapi.

Rencana asuhan menyeluruh tidak hanya meliputi yang sudah teridentifikasi atau setiap
masalah yang berkaitan, tetapi juga dapat dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita

7
tersebut seperti apa yang akan terjadi berikutnya, apakah dia membutuhkan penyuluhan,
konseling atau rujukan bila ada masalah yang berkaitan dengan aspek sosio-kultural,ekonomi
atau psikologi. Setiap rencana asuhan harus disetujui oleh kedua belah pihak sehingga asuhan
yang diberikan dapat efektif, karena sebagian dari asuhan akan dilaksanakan pasien.

Rencana asuhan pada persalinan kala III

1. Melanjutkan evaluasi setiap tanda-tanda bahaya yang ditemukan

2. Melanjutkan evaluasi kemajuan dari persalinan (pelepasan plasenta dan pengeluaran
plasenta)
3. Melanjutkan evaluasi ibu termasuk mengukur tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan,
dan aktivitas gastrointestial.
4. Memperhatikan tanda dan gejala perdarahan

Langkah VI : Melaksanakan perencanaan

         Melaksanakan asuhan menyeluruh yang telah direncanakan secara efektif dan aman.
Pelaksanaan asuhan ini sebagaian dilakukan oleh bidan, sebagaian oleh klien sendiri atau
oleh petugas kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan sendiri,
tatapi dia tetap memiliki tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksaannya ( misalnya
memantau rencananya benar-benar terlaksana)

Lankah VII: Evaluasi

Pada langkah ini dievaluasi keefektifan asuhan yang telah diberikan, apakah
memenuhi kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis atau masalah.
Pelaksanaan rencana asuhan tersebut dapat dianggap efektif apabila ada perubahan dan
perkembangan pasien yang lebih baik. Ada kemungkinan ada sebagaian rencana tersebut
telaksana dengan efektif dan mungkin sebagaian belum efektif. Karena proses manajemen
asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu evaluasi, kenapa
asuhan yang diberikan belum efektif.

Dalam hal ini mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang belum efektif, melalui
proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses tersebut tidak efektif serta
melakukan penyesuaian dan midifikasi apabila memang diperlukan. Langkah-Langkah proses
manajemen umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses berfikir yang

8
mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses manajemen
tersebut berlangsung di dalam situasi klinik.

Manajemen kebidanan yang terdiri atas tujuh langkah ini merupakan proses berfikir dalam
mengambil keputusan klinis dalam memberikan asuhan kebidanan yang dapat
diaplikasikan/diterapkan dalam setiap situasi.

2. Langkah-langkah pendokumentasian menggunakan SOAP

 Subyektif (S)    

Subyektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui

anamnesa sebagai langkah 1 Varney. Data subyektif yang dikumpulkan adalah sebagai
berikut:

a. Biodata (Kalau tidak ANC)

b.  Keluhan utama

Obyektif (O)  

Obyektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,

laboratorium dan tes diagnosis lain yang dirumuskan dalam data fokus yang mendukung
asuhan, sebagai langkah 1 Varney.

Assessment (A) 

Assesment yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpetasi data

subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi atau masalah potensial, sebagai langkah 2, 3
dan 4 Varney.

Planing (P)

Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi
tes diagnosis atau laboratorium, serta konseling untuk tindak lanjut. sebagai langkah 5, 6, dan
7 Varney.

Langkah proses manajemen dan pendokumentasian kebidanan:

9
 7 Langkah Varney SOAP

1 Mengumpulkan data Subjektif

objektif
2 Melakukan Interpetasi data dasar
3 Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah
Assessment
potensial
4 Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan
segera atau masalah potensial
5 Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh Planning
6 Melaksanakan perencanaan
7 Evaluasi

C.Kala III
       Kala III dimulai sejak bayi lahir sampai lahirnya placenta / uri. Rata-rata lama kala III
berkisar 15-30 menit, baik primipara maupun multipara. Tempat implantasi placenta sering
pada dinding depan dan belakang korpus uteri atau dinding lateral.
Hal-hal yang diperhatikan dalam pendokumentasian kala III :
a. Lama kala III
b.   Pemberian oksitosin berapa kali
c. Bagaimana pelaksanaan Penegangan Tali Pusat Terkendali
d. Perdarahan
e. Kontraksi uterus
f. Adakah laserasi jalan lahir
g. Vital sign ibu
h.   Keadaan bayi baru lahir

Pendokumentasian kala III menggunakan SOAP

Subyektif, Ibu mengatakan perutnya masih mules. Bayi sudah lahir, plasenta belum lahir,
tinggi fundus uteri, kontraksi baik, atau tidak, volume perdarahan pervaginam, keadaan
kandung kemih kosong.

Objektif, antara lain:

a. keadaan umum dan tanda-tanda vital

10
 b.  inspeksi tali pusat
c. pemeriksaan kebidanan: TFU, kontraksi, kandung kemih dan perdarahan

Assessment, Ibu P1A0 partus kala III

Planning:

a. Menginformasikan hasil pemeriksaan

b. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
c. Melaksanakan Manajemen Aktif Kala III meliputi pemberian oksitosin dengan segera,
pengendalian tarikan pada tali pusat dan masase uterus segera setelah plasenta lahir

Pendokumentasian kala III pada patograf.

Cara mengisi

Kala III

Kala III terdiri dari lama kala III, pemberian oksitosin, penegangan tali pusat terkendali,
pemijatan fundus, plasenta lahir lengkap, plasenta tidak lahir > 30 menit, laserasi, atonia
uteri, jumlah perdarahan, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya, isi jawaban pada
tempat yang disediakan dan beri tanda pada kotak di samping jawaban yang sesuai.

11
Contoh SOAP Pendokumentasian Kala III

Tempat: BPM Minarti, Amd. Keb

Tanggal: 15 Mei 2015

Jam : 08. 50 WIB

S : Ibu mengatakan lega telah melahirkan bayinya

O : K/U baik, kesadaran composmentis

Tali pusat semakin panjang, terjadi semburan darah mendadak dan uterus menjadi
bundar.

Perdarahan 100 CC

A : P1A0 Uk 40 minggu inpartu normal

P : Jam 08. 51 WIB

a. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM

(intramuskular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral.
b. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali
pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
c. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan
lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Mengikat tali pusat
dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali
benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
d. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.
e. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
f. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
g. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan,
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorsokrainal. Jika
plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan
menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.

12
h. Melakukan peregangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta
ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan
kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-
kranial).
i. Setelah plasenta tampak pada introitus vagina, teruskan melahirkan plasenta
dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua
tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan
mencegah robeknya selaput ketuban.
j. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan
menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan
kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras). Plasenta lahir lengkap
pada jam 09.00, selaput ketuban lengkap, kotiledon utuh, panjang 51 cm,
perdarahan 200 cc.

13
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Persalinan merupakan suatu proses yang fisiologis yaitu keluarnya hasil konsepsi berupa
bayi, plasenta, air ketuban dan selaputnya.dalam proses persalinan tidak selamanya berjalan
sesuai yang di harapkan.

Oleh sebab itu sebagai bidan harus mampu mengantisipasi jangan sampai kondisi tersebut
terjadi. Untuk itu asuhan kebidanan yang tepat serta menyeluruh sangat di butuhkan sehingga
ibu dan bayi sehat dan selamat.

B. Saran

1. Bagi pelayanan kesehatan

Meningkatkan kualitas pelayanan kebidanan terutama kemampuan dan keteramilan yang

dimiliki.

2. Bagi klien / pasien

Agar bekerjasama secara kooperatifsehingga masalah dapat tertangani dengan baik.

3. Bagi mahasiswa

Senantiasa meningkatkan keilmuan, kemampuan,dan keteramilan agar nantinya dapat

menjadi bidan yang berkualitas dan kompeten.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Setyawati nanik, Mufdlilah, dkk.2009.Dokumentasi Kebidanan .Yogyakarta: Fitramaya

15