Nama :–
Alamat :–
Pekerjaan :–
Nama :–
Tempat/Tgl. Lahir :–
Jenis Kelamin :–
Alamat :–
Agama :–
Pekerjaan :–
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk bekerja di Perusahaan yang Bapak/Ibu
Pimpin. Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
-, 25 April 20xx
Orang tua,
xxx