Anda di halaman 1dari 1

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Yuanita Ruchdyanti


Alamat : Kp. Ciloa Cibogor RT 04 RW 10 Desa Pamekaran
Kecamatan Soreang Kabupaten Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya tidak dalam kondisi hamil, apabila saya melanggar
pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan atau
tekanan dari siapapun.

Soreang, 3 November 2017


Hormat Saya

Yuanita Ruchdyanti

Anda mungkin juga menyukai