DATA FORMAT LAPORAN PROGRAM LINGKUP SEKSI P2PTM DAN KESEHATAN JIWA

WAKTU KONTAK NO HP CONTACT

PROGRAM NAMA FORMAT JUDUL LAPORAN ALAMAT EMAIL
PENYAMPAIAN PERSON PERSON

FORM FR-PTM Rekapitulasi Faktor Risiko PTM lapfr20@gmail.com Bulanan Dayarni 085370808901
menurut Jenis Kelamin dan
Umur

FORM KASUS PTM Rekapitulasi Kasus Baru, p2ptm.dinkes17@gmail.com Bulanan Irine 08112266016
Kasus Lama, dan Kematian
Penyakit Tidak Menular
P2PTM
FORM THALASEMIA Laporan Hasil Pemeriksaan pkkd.dinkesbdg@gmail.com Triwulan Tiara 082144877505
Thalasemia
FORM IVA Rekapitulasi Deteksi Dini pkkd.dinkesbdg@gmail.com Bulanan Tiara 082144877505
Kanker Payudara dan Kanker
Leher Rahim
FORM ASMA Rekapitulasi Kasus Asma healthylung.dkkbdg@gmail.com Bulanan Yulia 08996147757
GERENTES HATE Laporan GerentesHate Googleform : Bulanan Irine 08112266016
http://bit.ly/GerentesHate2021
THALASSEMIA Laporan Thalassemia Googleform : Bulanan Tiara 082144877505
http://bit.ly/DATAPENYANDANGTHALASEMIAMAYOR

FORM DATA KESAKITAN Laporan Bulanan Data keswa.napza.bdg@gmail.com Bulanan Rafi 082171111793
Kesakitan-Kasus Baru dan
Lama
FORM DATA PELAYANAN Laporan Bulanan Pelayanan keswa.napza.bdg@gmail.com Bulanan Endang 087838475283
Kesehatan Jiwa Masyarakat
FORM REKAPAN PASUNG Laporan Kasus Pasung keswa.napza.bdg@gmail.com Tahunan Endang 087838475283
FORM PASUNG PER BULAN Rekapitulasi Data Kasus keswa.napza.bdg@gmail.com Bulanan Endang 087838475283
Kesehatan Jiwa
Pasung Kota Bandung
FORM LAPORAN SRQ Laporan Hasil SRQ keswa.napza.bdg@gmail.com Triwulan Endang 087838475283
FORM LAPORAN SDQ Laporan Hasil SDQ keswa.napza.bdg@gmail.com Triwulan Rafi 082171111793
ODGJ BERAT Laporan ODGJ Berat Googleform : Bulanan Rafi 082171111793
http://bit.ly/formdatabaseODGJberat
SKRINING ASSIST Laporan Napza Googleform : Triwulan Dani 082216137386
http://bit.ly/DataSkriningASSIST

FORMAT PROGRAM INDERA Laporan Program Gangguan gif.p2ptmdinkes@gmail.com Bulanan Hani D 081221230933
Indera
Gangguan
FORMAT DISABILITAS Laporan Program Disabilitas gif.p2ptmdinkes@gmail.com Bulanan Hani D 081221230933
Indera dan
LAPORAN DETEKSI DINI Deteksi dini indera Googleform : http://bit.ly/LAPDETEKSIDINI2021 Triwulan Hani D 081221230933
Fungsional
 FORM FR-PTM (PKM/DINKES)

Rekapitulasi Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular Menurut Jenis Kelamin dan Umur

Puskesmas : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Bandung Provinsi : Jawa Barat

Bulan : Jumlah Kelurahan : Jumlah Kader :
Tahun : Jumlah Posbindu : Jumlah Kader Terlatih :

Bulan
Wawancara/Pengukuran Jumlah : Jenis Kelamin dan Umur (Th) Grand
No.
………orang/pasien Laki-laki Perempuan Total
<15 15-59 ≥60 JML <15 15-59 ≥60 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Merokok 1 1 1 3 1 1 1 3 6
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 1 1 1 3 1 1 1 3 6
2 Kurang Aktifitas Fisik 0 0 0
a. Ya 0 0 0
b. Tidak 0 0 0
3 Makan Sayur/ Buah < 5 Porsi/ Hari 0 0 0
a. Ya 0 0 0
b. Tidak 0 0 0
4 Konsumsi Minuman Beralkohol 0 0 0
a. Ya 0 0 0
b. Tidak 0 0 0
5 Tekanan Darah 0 0 0
a. > 140/90 mmHg 0 0 0
b. 130-140 / 80-90 mmHg 0 0 0
c. < 130/80 0 0 0
6 Indeks Massa Tubuh (kg/M²) 0 0 0
a. > 25 0 0 0
b. 23-25 0 0 0
c. 18,5 - 22,9 0 0 0
d. <18 0 0 0
7 Lingkar Perut (Cm) 0 0 0
a. L = ≥ 90, P ≥ 80 0 0 0
b. L = < 90, P = < 80 0 0 0
8 Gula Darah (mg/dL) 0 0 0
a. > 200 0 0 0
b. 145 - 199 0 0 0
c. 80 - 144 0 0 0
9 Kolesterol Total (mg/dL) 0 0 0
a. ≥ 190 0 0 0
b. 150 - 189 0 0 0
c. < 150 0 0 0
10 Trigliserida (mg/dL) 0 0 0
a. > 150 0 0 0
b. 140 - 150 0 0 0
c. < 140 0 0 0
11 Uji Fungsi Paru Sederhana (Liter/Detik) 0 0 0
a. Nilai APE < Nilai Prediksi 0 0 0
b. Nilai APE > Nilai Prediksi 0 0 0
12 Benjolan Pada Payudara (Khusus bagi wanita) 0 0 0
a. Ya (ada benjolan) 0 0 0
b. Tidak ada benjolan 0 0 0
13 IVA (Khusus bagi wanita) 0 0 0
a. Normal 0 0 0
b. Tidak Normal 0 0 0
14 Responden Dirujuk 0 0 0

Mengetahui Bandung,
Kepala UPT Puskesmas…….. Pemegang Program PTM

( ) ( )
NIP NIP
JUMLAH KASUS LAMA
UPT PUSKESMAS ….....
Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No Penyakit Tidak Menular Kode ICD 10
Laki-laki (L) Perempuan (P) Total
< 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah < 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

1 Hipertensi I10-I15 0 0 0

2 Penyakit Jantung Koroner I25 0 0 0

3 Gagal Jantung I50 0 0 0

4 Stroke I64 0 0 0

5 Gagal Ginjal Kronik N18 0 0 0

Penyakit DM dan Gangguan Metabolik

6 Diabetes Mellitus type 1 E10 0 0 0

7 Diabetes Mellitus type 2 E11 0 0 0

Penyakit Kanker dan Kelainan Darah

8 Kanker Leher Rahim C59 0 0 0

9 Kanker Payudara C53 0 0 0

10 Kanker Darah C90-C95 0 0 0

11 Kanker Otak C71 0 0 0

12 Kanker Hati C22 0 0 0

13 Kanker Paru C33-C34 0 0 0

14 Kanker Rectum C20 0 0 0

15 Kanker Mata C69 0 0 0

16 Thalasemia D56 0 0 0

17 Anemia D50 0 0 0
Penyakit Paru Kronik dan Gangguan Imunologi
18 PPOK J44 0 0 0
19 Asthma J45 0 0 0
20 Lupus Eritematosus M32 0 0 0
Lain-lain
21 Kecelakaan Lalu Lintas Darat - 0 0 0
22 Gigitan Ular (Snake Bites) T63 0 0 0
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN ASMA TERPADU (PESAT)
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN ………

NAMA UPT PUSKESMAS :

Diisi
dengan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kunjungan 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ke berapa-
K1=
Kunjungan
1
(pertama) Kondisi pada saat Isi dengan Angka 1 di
Skor ACT atau kunjungan Isi dengan angka 1 di Jenis obat Jenis obat Status Rujukan
09/01/1900 Diisi dengan angka satu sesuai pasien (isi dengan angka 1 ASMA - PELEGA yang diberikan ASMA -PENGONTROL (isi dengan angka 1 sesuai dengan
dengan hasil ACT pasien baru sesuai dengan kondisi status rujukan)
K2= pasien) yang diberikan
Kunjungan
2, dstnya.
Atau K>1
(bila
kunjungan
Umur keberapa
NIK Jenis (dalam Penyuluha tidak tahu) Nebulizer Oral/Nebu Oral- Oral/Nebu Oral/Nebu Inhaler
Bulan UPT Tanggal (atau nomor tahun, Tanggal lahir n Status (isi dengan Hasil - - Oral- LAINNYA Budesonid LAINNYA Tidak dari PRB Dirujuk ke Keteranga
Kab/Kota Puskesmas No. kunjungan identitas Nama Kelamin hanya (dd/mm/yyyy) 19 20-24 25 (diisi 1 Bila Kunjungan Konsultasi Emergency angka 1 peakflow Salbutamo Dexameta Metilpred - Prednison (ditulis) e (ditulis) Dirujuk RS RS n lainnya
lain) (P/W) angka) Ya) bila Ya) l son nisolon Aminofilin

CATATAN : Hanya untuk 20 UPT Puskesmas PESAT

Mengetahui, Bandung, ……………………………………………………………

Kepala UPT Puskesmas ……………………………… Penanggung Jawab Program

………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
(NIP……………………………………………………………………….) (NIP……………………………………………………………………….)
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA BANDUNG

Puskesmas : Bulan : Tahun :

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Krioterapi

Puskesmas Puskesmas
RS RS
IVA Test Papsmer
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Hari yg Hari yg Ket
Kelainan Kanker Tumor / Curiga sama berbeda
IVA Curiga Papsmer Papsmer Payudara Dirujuk Kanker
Diperiksa IVA Positif Ginekolog Dirujuk Diperiksa Dirujuk Leher benjolan Kanker
Negatif Kanker Positif Negatif Lainnya Payudara
i Lainnya Rahim

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan :
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

KEPALA UPT PUSKESMAS …............... PEMEGANG PROGRAM PTM PEMERIKSA IVA TEST

….......................................... …................................................. …...................................

…........................................... ........................................................... …....................................
 Laporan Hasil Pemeriksaan Thalasemia
UPT Puskesmas ….........

Triwulan : Tahun :

Jenis Hasil Pemeriksaan

Rumah Sakit
No Nama Pasien Kelamin ( Umur Alamat
Indeks MCV Rujukan
L/P) MCV MCH RBC HB =
Mentzer Jumlah Eritrosit

Catatan : Data yang dimasukkan ke format ini yang MCV dan MCH nya rendah
Indeks Mentzer = MCV : Jumlah Eritrosit
IM > 13 = Anemia Defisiensi Besi
IM < 13 = Suspek Thalasemia

Jumlah : Anemia Defisiensi Besi : …........................... Orang

Suspek Thalasemia : …........................... Orang

Mengetahui, Pemegang Program P2PTM Petugas ATLM

Kepala UPT Puskesmas ….

…....................................... …........................................ …........................................

…................................................ …............................................ …............................................
KASUS LAMA
Jenis Kelamin dan Umur
No Penyakit Kode ICD X
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn
L P L P L P L P L P L P L
I. Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
A Kasus Penyakit
1 Katarak : >3/60
H 26 - H26.9
≤ 3/60
2 Gangguan Refraksi : H52 - H52.7
a Miopi H 52.1
b Hipermetropia H 52.0
c Presbiopia H 52.4
d Astigmatisme H 52.2
e Gangguan refraksi lainnya H 52; H52.6-H52.7
3 Glukoma H 40 - H 42 ; Q 15.0
4 Diabetic Retinopaty H 36.0
5 Low vision H 54 - H 54.9
6 Retinophati of prematury H 35.1
7 Penyakit mata lainnya :
a Buta Warna H 53.5
b Benda asing dimata
c Konjungtivitis H 10
d Hordeulum H 00
e Pterygium H 11.0
f Keratitis H 16 - 16.9

(silahkan ditambahkan apabila ada

gangguan mata lainnya selain tertera diatas)

B Jumlah Operasi Katarak

C Follow Up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan : 6/12-6/18
<6/18-6/60
<6/60
II. Pendengaran
Otitis Media Supuratif Kronik
1 (OMSK/Congek) H 66.1 - H 66.3
2 Serumen H 61.2
3 Presbikusis H 91.1
4 Tuli akibat Bising H 83.3
5 Tuli Kongenital (tuli sejak lahir) Q 16 ; H 90.5
6 Gangguan Pendengaran lainnya :
a Otitis Eksterna
b Otitis Media akut H 60 - H 60.9

(silahkan ditambahkan apabila ada

gangguan mata lainnya selain tertera diatas)

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas......................

.........................................................
(NIP .................................................)
Jenis Kelamin dan Umur Jumlah
Total Kasus
15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Yang
P L P L P L P L P Dirujuk

Penanggung Jawab Program

.....................................................
(NIP/NIPK.....................................)
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas......................

.........................................................
(NIP .................................................)
Bandung, .....................................

Penanggung Jawab Program

.....................................................
(NIP/NIPK.....................................)
 I PENEMUAN KASUS
Jumlah Penderita
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th Total
No. Kode ICD X Jenis Penyakit Jumlah
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 F00# Gangguan Mental Organik
2 F00# Demensia
3 F05 Delirium
4 F10 Gangguan Penyalahgunaan NAPZA
5 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
6 F23 Gangguan Psikotik Akut
7 F31 Gangguan Bipolar
8 F32# Gangguan Depresi
9 F40# Gangguan Neurotik
10 F41.1 Gangguan Ansietas
11 F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi
12 F41.0 Gangguan Panik
13 F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
14 F43.2 Gangguan Penyesuaian
15 F40 Gangguan Fobik
16 F45 Gangguan Somatoform
17 F80-90# Gangguan Perkembangan pada Anak dan Remaja
18 F70 Retardasi Mental
19 F51.0 Insomnia
20 G40# Epilepsi
21 Percobaan Bunuh Diri
22 Penyakit Jiwa lainnya
Jumlah Total I

II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN

Jumlah Penderita
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th Total
No. Kode ICD X Jenis Penyakit Jumlah
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L B L P L P L P L P L P L P L P
1 F00# Gangguan Mental Organik
2 F00# Demensia
3 F05 Delirium
4 F10 Gangguan Penyalahgunaan NAPZA
5 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
6 F23 Gangguan Psikotik Akut
7 F31 Gangguan Bipolar
8 F32# Gangguan Depresi
9 F40# Gangguan Neurotik
10 F41.1 Gangguan Ansietas
11 F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi
12 F41.0 Gangguan Panik
13 F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
14 F43.2 Gangguan Penyesuaian
15 F40 Gangguan Fobik
16 F45 Gangguan Somatoform
17 F80-90# Gangguan Perkembangan pada Anak dan Remaja
18 F70 Retardasi Mental
19 F51.0 Insomnia
20 G40# Epilepsi
21 Percobaan Bunuh Diri
22 Penyakit Jiwa lainnya
Jumlah Total II

III RUJUKAN DAN KONSULTASI

IV PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA

V KUNJUNGAN RUMAH

VI KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN

CAKUPAN PELAYANAN KES JIWA (%) = (POIN 1+2) X 100 / KUNJUNGAN

VII KESELURUHAN
 Jumlah Total
No PELAYANAN KESEHATAN JIWA MASYARAKAT
L P
I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities)
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM)
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan )
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat belum bebas pasung
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care )
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care )
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care )
20 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal
II Data Kunjungan
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM)
4 Jumlah Kunjungan keseluruhan
III Tenaga Keswa dan Fasilitas Keswa
1 Jumlah Kampung/Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ( KSSJ )
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ )
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
6 Jumlah Psikiater
7 Jumlah Puskesmas
8 Jumlah Puskesmas Keswamas
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG KOTA BANDUNG
UPT Puskesmas : DATA PASUNG PERBULAN
Bulan/Tahun :

Kab/ Kota Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Inisiator Alasan Pemasungan Dilepaska Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana Pemasung
Kasus Kasus Kelamin Lahir Jiwa Keperawat Penyakit Awal Sakit Pengobata Kesehatan (13) Awal Pasung (17) n yang (20) (21) an
an Fisik n pemasung Melepaska Kembali &
an n Tanggal

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat Perilaku Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Edukasi Edukasi Rehabilita (22)
tindak kacau Obat Keluarga Masyaraka si
kekerasan yang bisa t Psikososia
membaha l
yakan
pasien

Mengetahui, Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Kepala UPT Puskesmas

 FORM REKAPAKAN PASUNG
KASUS PASUNG SATU TAHUN ( JANUARI-DESEMBER)

KETERANGAN (NAMA
JUMLAH KASUS JUMLAH TEMUAN BARU JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS YANG JUMLAH ODGJ YANG JUMLAH TOTAL KASUS KABUPATEN/KOTA YANG
PASUNG SAMPAI KASUS PASUNG SEPANJANG YANG DILEPASKAN MENDAPATKAN LAYANAN MENGALAMI PEMASUNGAN PASUNG SAMPAI
MELAKSANAKAN LAYANAN ODGJ
DESEMBER 2021 2021 SEPANJANG 2021 KESWA SEPANJANG 2021 KEMBALI SEPANJANG 2021 DESEMBER 2021
YANG DI PASUNG)

Mengetahui, ……………………………………., 20…..

Kepala UPT Puskesmas Pengelola Program Keswa

………………………………………… ………………………………………………….
NIP…………………………………….. NIP……………………………………………
 FORM LAPORAN
SRQ
LAPORAN HASIL SKRINING KESEHATAN JIWA
MENGGUNAKAN INSTRUMEN SRQ 29
UPT Puskesmas ….... Tahun 2021
Triwulan :

Gejala
Jumlah yang di
Gejala GME Gejala Psikosis Penyalahgunaan Gejala PTSD
No Hari/Tgl Lokasi Pelaksanaan skirining NAPZA
Jumlah yang di rujuk ke
SRQ Puskesmas
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Penanggung Jawab Program

NIP. NIP./NIPK.
 FORM LAPORAN SDQ
LAPORAN HASIL SKRINING KESEHATAN JIWA
MENGGUNAKAN INSTRUMEN SDQ
UPT Puskesmas ….... Tahun 2021
Triwulan :
Jumlah Kesulitan Kekuatan Tindak Lanjut
No Nama Sekolah Siswa Emotional (E) Conduct Problems ( C ) Hyperactivity (H) Peer Problem (P) Tidak Konsultasi Rujuk Ke Ket.
N B A N B A
L P N B A N B A N B A N B A Ada Guru Puskesmas
1
2
3
4

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Penanggung Jawab Program

NIP. NIP./NIPK.

*Keterangan : L : Laki-Laki
P : Perempuan
N : Normal
B : Borderline
A : Abnormal