REKAPITULASI KASUS BARU, KASUS LAMA, DAN KEMATIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

NAMA PUSKESMAS Puskesmas Babakan Tarogong

BULAN Juli
TAHUN 2019

JUMLAH KASUS BARU

Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No Penyakit Tidak Menular Laki-laki (L) Perempuan (P) Total
< 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah < 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah

1 Hipertensi 1 7 1 9 5 11 7 13 5 41 50
2 Penyakit Jantung Koroner 1 1 3 3 4
3 Stroke
4 Diabetes Mellitus
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudara
7 PPOK 1 1 2 1 1 3
8 Asthma 1 1 2 1 1 2 4
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 Thalasemia
13 Lupus Eritematosus
Lain-lain (sebutkan) :
14 Gastritis 2 2 4 5 3 12 14
15 ……………………………………
16 ……………………………………

JUMLAH KASUS LAMA

Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No Penyakit Tidak Menular Laki-laki (L) Perempuan (P) Total
< 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah < 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah

1 Hipertensi 1 3 4 19 4 31 11 39 40 75 38 203 234

2 Penyakit Jantung Koroner 2 1 3 1 1 2 5
3 Stroke 2 2 2 2 4
4 Diabetes Mellitus 1 1 1 2 6 3 12 13
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudara
7 PPOK 1 1 1
8 Asthma 2 2 6 2 3 11 13
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik 1 1 1
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 Thalasemia
13 Lupus Eritematosus
Lain-lain (sebutkan) :
14 Gastritis 1 1 1 1 4 1 1 4 5 6 17 21
15 ……………………………………
16 ……………………………………

JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No Penyakit Tidak Menular Laki-laki (L) Perempuan (P) Total
< 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah < 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah

1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Stroke
4 Diabetes Mellitus
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudara
7 PPOK
8 Asthma
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 Thalasemia
13 Lupus Eritematosus
Lain-lain (sebutkan) :
14 Lambung
15 ……………………………………
16 ……………………………………

Mengetahui, Bandung, 31 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Babakan Tarogong Penanggung Jawab Program P2PTM

dr. Fardhiyan Solichin Resnu Fajar Agustian, S.Kep., Ners

NIP.19820316 201212 1 001 NIP.K 2018.11.03.076
Definisi Operasional Pengisian Format Laporan Kasus Penyakit Tidak Menular

NO. INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL

1 Kasus baru Diisi jumlah kasus penyakit yang baru
ditemukan dan baru terregister di
Puskesmas, per kelompok umur dan jenis
kelamin

2 Kasus lama Diisi jumlah kasus penyakit lama, sudah

pernah melakukan kunjungan/pengobatan
ke Puskesmas sebelumnya. Diisi per
kelompok umur dan jenis kelamin

3 Kematian Diisi jumlah kematian akibat penyakit tidak

menular per kelompok umur dan jenis
kelamin
 FORM FR-PTM (PKM/DINKES)

Rekapitulasi Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular Menurut Jenis Kelamin dan Umur

Puskesmas UPT Babakan Tarogong Kecamatan : Bojongloa Kaler Kabupaten/Kota Kota Bandung Provinsi : Jawa Barat
Bulan Agustus Jumlah Kelurahan 2 Jumlah Kader 0 Posbindu Lansia : 15
Tahun 2019 Jumlah Posbindu P2PT 0 Jumlah Kader Terlati 0

Jenis Kelamin dan Umur (Th)

No. Wawancara/Pengukuran Laki-laki Perempuan Total
<15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 JML <15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 JML
Merokok
1 a. Ya 2 4 3 1 2 12 13 17 27 32 13 102 114
b. Tidak 1 1 3 5 3 7 2 12 17
Kurang Aktivitas Fisik
2 a. Ya 3 3 2 5 13 2 8 21 30 13 74 87
b. Tidak 3 1 4 14 16 8 2 40 44

Makan Sayur/ Buah < 5 Porsi/ Hari

3
a. Ya 3 2 1 1 1 8 11 13 12 8 3 47 55
b. Tidak 2 2 1 4 9 5 11 17 24 10 67 76
Konsumsi Minuman Beralkohol
4 a. Ya
b. Tidak 3 4 3 2 5 17 16 24 29 32 13 114 131
Tekanan Darah
a. > 140/90 mmHg 1 1 2 2 6 3 2 5 10 8 28 34
5
b. 130-140 / 80-90 mmHg 2 2 4 4 5 11 15 4 39 43
c. < 130/80 3 1 2 1 7 9 17 13 7 1 47 54
Indeks Massa Tubuh (kg/M²)
a. > 25 2 1 1 1 5 4 9 11 16 2 42 47
6
b. 23-25 2 2 3 7 5 9 13 13 4 44 51
c. 18,5 - 22,9 1 2 1 1 5 7 6 5 3 7 28 33
Lingkar Perut (Cm)
7 a. L = ≥ 90, P ≥ 80 2 1 2 1 2 8 7 16 20 22 3 68 76
b. L = < 90, P = < 80 1 3 1 1 3 9 9 8 19 10 10 56 65

Gula Darah (mg/dL)

a. > 200
8
b. 145 - 199
c. 80 - 144
Kolesterol Total (mg/dL)
a. ≥ 190
9
b. 150 - 189
c. < 150
Trigliserida (mg/dL)
a. > 150
10
b. 140 - 150
c. < 140
Uji Fungsi Paru Sederhana
(Liter/Detik)
11
a. Nilai APE < Nilai Prediksi
a. Nilai APE > Nilai Prediksi
Benjolan Pada Payudara (Khusus
bagi wanita)
12
a. Ya (ada benjolan)
b. Tidak ada benjolan
IVA (Khusus bagi wanita)
13 a. Normal
b. Tidak Normal
14 Responden Dirujuk

Mengetahui, Bandung, 31 agustus 2019

Kepala Puskesmas Babakan Tarogong Koordinator Program P2PTM

dr. Fardhiyan Solichin Resnu Fajar Agustian, S.Kep., Ners

NIP.19820316 201212 1 001 NIP.K 2018.11.03.076
Definisi Operasional Pengisian Format Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular

NO. INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL

Merokok
Diisi jumlah pasien yang merokok berdasarkan wawancara dengan pasien. Diisi
a. Ya sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
1
Diisi jumlah pasien yang tidak merokok berdasarkan wawancara dengan pasien. Diisi
b. Tidak sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
Kurang Aktifitas Fisik
Diisi jumlah pasien yang tidak melakukan aktifitas fisik atau olahraga kurang dari 3
a. Ya
x per minggu berdasarkan wawancara dengan pasien. Diisi sesuai kelompok umur
dan jenis kelamin
2
Diisi jumlah pasien yang melakukan aktifitas fisik atau olahraga rutin minimal 3 x
b. Tidak
per minggu berdasarkan wawancara dengan pasien. Diisi sesuai kelompok umur dan
jenis kelamin

Makan Sayur/ Buah < 5

Porsi/ Hari
Diisi jumlah pasien yang makan sayur atau buah kurang dari 5 Porsi sehari
a. Ya
berdasarkan wawancara dengan pasien. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
3 kelamin

Diisi jumlah pasien yang makan sayur atau buah paling sedikit 5 Porsi sehari
b. Tidak
berdasarkan wawancara dengan pasien. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
kelamin

Konsumsi Minuman
Beralkohol
Diisi jumlah pasien yang mengonsumsi minuman beralkohol berdasarkan
a. Ya wawancara dengan pasien. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
4
Diisi jumlah pasien yang tidak mengonsumsi minuman beralkohol berdasarkan
b. Tidak
wawancara dengan pasien. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

Tekanan Darah

a. > 140/90 mmHg Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa tekanan darahnya dengan hasil >140/90
mmHg. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
5 Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa tekanan darahnya dengan hasil 130-140/80-
b. 130-140 / 80-90 mmHg
90 mmHg. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

c. < 130/80 Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa tekanan darahnya dengan hasil < 130/80
mmHg. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
Indeks Massa Tubuh
(kg/M²)

Diisi jumlah pasien yang telah diukur indeks massa tubuhnya baik dengan timbangan
a. > 25 analisa lemak tubuh maupun hitung manual dengan hasil >25. Diisi sesuai kelompok
umur dan jenis kelamin
6
Diisi jumlah pasien yang telah diukur indeks massa tubuhnya baik dengan timbangan
b. 23-25 analisa lemak tubuh maupun hitung manual dengan hasil 23 - 25. Diisi sesuai
kelompok umur dan jenis kelamin

Diisi jumlah pasien yang telah diukur indeks massa tubuhnya baik dengan timbangan
c. 18,5 - 22,9 analisa lemak tubuh maupun hitung manual dengan hasil >18,5 - 22,9. Diisi sesuai
kelompok umur dan jenis kelamin
Lingkar Perut (Cm)

a. L = ≥ 90, P ≥ 80 Diisi jumlah pasien yang telah diukur lingkar perut dengan hasil Laki-laki ≥ 90,
7 Perempuan ≥ 80. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

b. L = < 90, P = < 80
Gula Darah (mg/dL)
a. > 200
8 b. 145 - 199
c. 80 - 144
Kolesterol Total (mg/dL)
Diisi jumlah pasien yang telah diukur lingkar perut dengan hasil Laki-laki < 90,
Perempuan < 80. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar gula darah dengan hasil >200 mg/dL.
Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar gula darah dengan hasil 145 - 199 mg/dL.
Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar gula darah dengan hasil 80 - 144 mg/dL.
Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin

a. ≥ 190 Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar kolesterol total dengan hasil > 190
mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
9
b. 150 - 189 Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar kolesterol total dengan hasil 150 - 189
mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
c. < 150 Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar kolesterol total dengan hasil < 150
mg/dL. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
Trigliserida (mg/dL)

Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar trigliserida dengan hasil > 150 mg/dL.
a. > 150 Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
10 Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar trigliserida dengan hasil 140 - 150 mg/dL.
b. 140 - 150 Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
Diisi jumlah pasien yang telah diukur kadar trigliserida dengan hasil < 140 mg/dL.
c. < 140 Diisi sesuai kelompok umur dan jenis kelamin
Uji Fungsi Paru Sederhana
(Liter/Detik)

Diisi jumlah pasien yang telah dilakukan pengukuran dengan uji paru sederhana
a. Nilai APE < Nilai Prediksi dengan nilai APE lebih rendah dari nilai prediksi. Diisi sesuai kelompok umur dan
11
jenis kelamin

a. Nilai APE > Nilai Prediksi
Benjolan Pada Payudara
(Khusus bagi wanita)
Diisi jumlah pasien yang telah dilakukan pengukuran dengan uji paru sederhana
dengan nilai APE lebih tinggi dari nilai prediksi. Diisi sesuai kelompok umur dan jenis
kelamin

12 a. Ya (ada benjolan)
b. Tidak ada benjolan
IVA (Khusus bagi wanita)
Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa dan ditemukan benjolan pada payudaranya.
Diisi di kolam jenis kelamin perempuan.
Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa dan tidak ditemukan benjolan pada
payudaranya. Diisi di kolam jenis kelamin perempuan.

a. Tidak Normal Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa IVA test dengan hasil tidak normal terlihat
13 bercak warna putih. Diisi di kolam jenis kelamin perempuan. Sesuai dengan lap IVA test

b. Normal Diisi jumlah pasien yang telah diperiksa IVA test dengan hasil normal. Diisi di kolam
jenis kelamin perempuan.
14 Responden Dirujuk Diisi jumlah responden yang dirujuk