LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

BANTUAN HONORARIUM KINERJA KEPALA/GURU TK/PAUD

NON PNS KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN ANGGARAN 2020

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

KB ASSYA’RONI
Desa Perante RT 01 RW 01 kecamatan Asembagus
Situbondo
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAN KELENGKAPAN SPJ
HIBAH BERUPA UANG
TAHUN 2020

Pada hari ini rabu tanggal tiga puluh bulan Desember tahun dua ribu dua puluh bertempat di
SKPD Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Situbondo telah dilaksanakan verifikasi
kebenaran dan kelengkapan SPJ atas :

Hibah : Bantuan Honorarium Kinerja Kepala/Guru TK/PAUD Non PNS

Kabupaten Situbondo Tahun 2020
Nama Penerima : KB ASSYA’RONI
Alamat : Desa Perante RT 01 RW 01 kecamatan Asembagus Kabupaten Situbondo

Dengan hasil :
No Uraian Ada Tidak Ada
1 Berita Acara Hasil Verifikasi atas kebenaran dan Kelengkapan SPJ    
dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
2 Surat Pengantar dari Penerima yang ditunjukkan kepada Bupati    
Melalui Kepala BPPKAD dengan tembusan Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan;
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak atas Penggunaan Dana;    
4 Foto Copy Sk Bupati Tentang Pemberian Hibah    
5 Foto Copy Sk Naskah Perjanjian Hibah (NPHD)    
6 Foto Copy Susunan Pengurus (dilampiri SK KS dan Bendahara)    
7 Foto Copy RKAS    
8 Foto Copy SP2D    
9 Daftar Penerimaan Tunjangan Kinerja    

Jumlah yang diterima : Rp. 2.400.000,-

Jumlah Yang di SPJ-Kan : Rp. 2.400.000,-

Sisa Dana : Rp. 0,-

Dibuat di : Situbondo
Pada Tanggal : 30 Desember 2020

No Nama Kedudukan dalam Tim SKPD Tanda Tangan

1 SITI AISYAH, SH, M.Si Kabid. Pembinaan PTK
2 MASRIFAH, SH Kasi PTK Paud dan Dikmas
3 YUNITA AISYATUL FITRIYAH Staf PTK Paud
4 TUTIK ARIYANA Staf PTK Paud
5 FARID NUR HIDAYAT Staf PTK Paud

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

 KELOMPOK BERMAIN ASSYA’RONI
Desa Perante RT 01 RW 01 kecamatan Asembagus
S ITUBONDO

SURAT PENGANTAR
Nomor : .

Kepada
Yth. Bapak Bupati Situbondo
Cq. Kepala Badan Pendapatan dan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kabupaten Situbondo
Di –
Situbondo

No Jenis Yang Dikirim Banyak Keterangan

1 Laporan Pertanggung Jawaban 1 Set Disampaikan dengan
Bantuan Honorarium Kinerja hormat untuk
Kepala/Guru TK/PAUD Non PNS menjadi Periksa
Kabupaten Situbondo Tahun 2020

Situbondo, 30 Desember 2020

Kepala
KB ASSYA’RONI

SITI AMINAH

Tembusan : disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Situbondo
2. Arsip

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

 KELOMPOK BERMAIN ASSYA’RONI
Desa Perante RT 01 RW 01 kecamatan Asembagus
S ITUBONDO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI AMINAH
Jabatan : Kepala
Bertindak untuk dan atas nama : KB ASSYA’RONI
Alamat : Desa Perante RT 01 RW 01 kecamatan Asembagus
Kabupaten Situbondo

Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Honorarium Kinerja Kepala/Guru TK/PAUD Non PNS
Kabupaten Situbondo Tahun 2020, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dana Hibah yang diterima telah digunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD) yang telah ditanda tangani oleh pihak pertama dan Pihak kedua.
2. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan tanggung jawab ini,
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Situbondo, 28 Desember 2020

Kepala
KB ASSYA’RONI

SITI AMINAH
Daftar : Penerimaan Tunjangan Kinerja Kepala/Guru TK/PAUD Non PNS Kabupaten Situbondo Tahun 2020
(KB ASSYA’RONI )
Bulan : Desember
Desa/Kel : Desa Perante
Kecamatan : Kecamatan Asembagus
Kabupaten : Situbondo
Tahun : 2020

Jumlah
No Nama Penerima Jabatan Tunjangan/Bulan Jumlah Diterima Tanda Tangan
(Bln)

1 Siti Aminah Guru 200.000 12 2.400.000 1. ................

DST

  Jumlah 2.400.000  

Mengetahui Situbondo, 30 Desember 2020

Kepala KB ASSYA’RONI Bendahara
Kec Asembagus

SITI AMINAH ANDIKA SEPTIAWAN .P