E

Bantuan Pemberdayaan Masyarakat

Terhadap Penyediaan Sanitasi Di Daerah
Tertinggal Tahun 2015

Direktorat Pengembangan Somber Daya Manusia

Direktorat Jenderal Pembangunan Daerah Tertinggal
Kementerian Desa Pembangunan
Daerah Tertinggal Dan Transmigrasi
Republik Indonesia
i
JI. Abdul Muis No. 7 Jakarta Pusat
Telepon 021-3500334 Faksimili 021-3864607
 KATA PENGANTAR

Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan

Transmigrasi melalui Subdirektorat Kesehatan di bawah
Direktorat Pengembangan Sumber Daya Manusia memberikan
Bantuan Pemberdayaan Masyarakat terhadap Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal. Berdasarkan Peraturan Menteri
Pembangunan Daerah Tertinggal Nomor 1 Tahun 2013 tentang
Pedoman Pembangunan Perdesaan Sehat di Daerah Tertinggal
memiliki salah satu pilar penting dalam upaya kesehatan di
Daerah Tertinggal yaitu ‘Percepatan Ketersediaan sanitasi bagi
Setiap Rumah Tangga’.

Bantuan stimulan pemberdayaan masyarakat ini diutamakan

dalam rangka pemenuhan kebutuhan sanitasi yang layak di
setiap rumah tangga sehingga diharapkan dapat meningkatkan
status kesehatan masyarakat. Selain itu dengan adanya stimulan
diharapkan dapat mendorong percepatan keberdayaan
masyarakat untuk berperan aktif dalam semua proses
pembangunan kesehatan melalui lembaga kesehatan
masyarakat yang ada (Poskesdes, Polindes, Poskestren, dan
lain-lain) sebagai ujung tombak Puskesmas.

Petunjuk Teknis Bantuan Stimulan Kementerian Desa,

Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi dalam
Rangka Pemenuhan sanitasi yang layak di Daerah Tertinggal
diberikan dalam bentuk uang tunai secara transfer langsung
kepada lembaga kesehatan masyarakat di Desa. Mekanisme ini
diharapkan dapat mewujudkan percepatan keberdayaan

i
kelompok masyarakat melalui upaya penyadaran dan
pemberdayaan sebagai bagian dari peningkatan kapasitas
lembaga kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
berbasis masyarakat (UKBM).

Kegiatan Bantuan Stimulan untuk Sanitasi yang layak ini

terutama ditujukan untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat
agar lebih melek sanitasi, adapun bentuknya antara lain
pembuatan jamban dan pembangunan sistem pembuangan air
limbah. Dengan demikian melalui kegiatan tersebut diharapkan
dapat membantu memenuhi kebutuhan sanitasi di masyarakat.
Petunjuk Teknis ini diharapkan dapat dimanfaatkan sebaik
mungkin khususnya dalam upaya percepatan penyediaan
sanitasi yang layak di 6 (enam) Kabupaten penerima Bantuan
Stimulan.

Jakarta, Juli 2015

Direktur
Pengembangan Sumber Daya Manusia

Drs. Priyono, M.Sc

NIP.19591023198202 1 002

ii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI iii
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1. Latar Belakang 1
1.2. Tujuan 6
1.2.1. Tujuan Umum 6
1.2.2. Tujuan Khusus 6
1.3. Sasaran 7
1.4. Dasar Hukum 8
1.5. Kebijakan Operasional 9
1.6. Pengertian dan Istilah 11
BAB II RUANG LINGKUP BANTUAN STIMULAN 14
2.1. Jenis Bantuan Stimulan 14
2.2. Penerima Bantuan 16
2.2.1. Kriteria Teknis Kabupaten Penerima Bantuan 16
2.2.2. Kriteria Teknis OMS/Poskesdes Penerima Bantuan 16
BAB III MEKANISME PELAKSANAAN BANTUAN 18
STIMULAN
3.1. Identifikasi Calon OMS/Poskesdes Penerima 18
3.2. Penetapan OMS/Poskesdes Penerima oleh Bupati 18
3.3. Penggunaan Bantuan Stimulan 20
3.4. Mekanisme Pencairan Dana bagi OMS/Poskesdes 21
3.5. Pengendalian Kegiatan 23
3.6. Pertanggungjawaban Keuangan 23

3
BAB IV PENGORGANISASIAN 24
4.1. Tingkat Pusat 24
4.2. Tingkat Kabupaten 25
4.3. OMS/Poskesdes Penerima bantuan 26
BAB V MONITORING, EVALUASI DAN 28
PELAPORAN 28
5.1. Monitoring dan Evaluasi 27
5.1.1. Monitoring 29
5.1.2. Evaluasi 30
5.2 Pelaporan 31
BAB VI PENUTUP
LAMPIRAN
Diagram Alir Bantuan Stimulan dalam Rangka Pemenuhan
Sanitasi yang layak
Lampiran 1 Keputusan Bupati Tentang Penetapan
Lokasi Penerima Bantuan Stimulan dan
Tim Fasilitasi
Lampiran 2 Draft Outline Proposal Bantuan Stimulan
Lampiran 3 Surat Permohonan Bantuan Stimulan
Lampiran 4 Surat Pernyataan Kesediaan Menyerahkan
Laporan Pelaksanaan Kegiatan
Lampiran 5 Berita Acara Pembayaran
Lampiran 6 Surat Pernyataan Kesanggupan
Melaksanakan Pekerjaan Bantuan
Stimulan
Lampiran 7 Surat Permohonan Pencairan Dana oleh
Tim Fasilitasi
Lampiran 8 Kwitansi
Lampiran 9 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengembangan Sumber Daya Manusia merupakan bagian dari
upaya mewujudkan cita-cita pembangunan nasional Indonesia
yaitu terwujudnya Indonesia yang berdaulat, mandiri dan
berkepribadian berdasarkan gotong royong. Makna
berkepribadian merujuk pada upaya peningkatan kualitas
sumber daya manusia seutuhnya, yang juga menjadi salah satu
fokus dalam RPJMN 2015-2019. Upaya peningkatan sumber
daya manusia ini juga sejalan dengan filosofi pembangunan
kabinet kerja 2015-2019 yang berisi 9 (sembilan) prioritas atau
disebut NAWACITA. Pada poin ke-5 NAWACITA memuat
prioritas yakni meningkatkan kualitas hidup manusia
Indonesia.

Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan

Transmigrasi secara sistematik menyesuaikan arah kebijakan
berdasarkan prioritas dalam NAWACITA dan juga Undang-
Undang No. 6 tahun 2014 tentang Desa. Pada poin ke-3
NAWACITA termaktub sasaran prioritas yakni membangun
2 BANTUAN STIMULAN DALAM RANGKA PEMBERDAYAAN MASYARKAT
TERHADAP PENYEDIAAN SANITASI DI DAERAH TERTINGGAL TAHUN
2015
Indonesia dari pinggiran yakni dengan memperkuat daerah-
daerah dan desa dalam kerangka negara kesatuan. Hal ini
bermakna bahwa Desa, khususnya di Daerah Tertinggal dan
Pinggiran sebagai sasaran pengembangan (sasaran
transmigrasi) harus mendapatkan percepatan pembangunan
terutama pada sumber daya manusianya. Salah satu fokus
utama peningkatan kualitas sumber daya manusia ialah
pembangunan dimensi kesehatan.

RPJMN 2015-2019 memuat tujuan pokok pembangunan

kesehatan nasional, yakni berkaitan dengan paradigma sehat,
meningkatnya status kesehatan masyarakat, dan meningkatnya
daya tanggap dan perlindungan masyarakat terhadap resiko
sosial dan finansial di bidang kesehatan. Oleh karena itu,
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi melalui Subdirektorat Kesehatan Direktorat
Pengembangan Sumber Daya Manusia bermaksud melakukan
percepatan pembangunan kualitas kesehatan di daerah
tertinggal dengan memastikan keterjangkauan dan
keberterimaan pelayanan kesehatan oleh masyarakat wilayah
Perdesaan. Kegiatan ini meliputi kegiatan peningkatan hidup
sehat (promotif), pencegahan penyakit (preventif), serta
pengobatan penyakit (kuratif) dan rehabilitatif.

Kerangka kerja Pembangunan bidang sumber daya manusia

sektor kesehatan di daerah tertinggal diarahkan untuk
meningkatkan Angka Harapan Hidup (AHH), menjaga dan
meningkatkan kualitas kesehatan sesuai arah kebijakan
Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal, Percepatan
Pembangunan Daerah Tertinggal Berbasis Perdesaan. Realisasi
pencapaian pembangunan kesehatan di Daerah Tertinggal
tersebut adalah dengan melakukan strategi kebijakan
Percepatan Pembangunan Kualitas Kesehatan Berbasis
Perdesaan di Daerah Tertinggal Kementerian Pembangunan
Daerah Tertinggal, sesuai kewenangan dan tupoksi berdasarkan
Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 Tentang Kementerian
Negara telah merumuskan dan menetapkan kebijakan
percepatan pembangunan kualitas kesehatan berbasis perdesaan
di daerah tertinggal melalui Peraturan Menteri Pembangunan
Daerah Tertinggal Nomor 1 Tahun 2013 Tentang Pedoman
Pembangunan Perdesaan Sehat di Daerah Tertinggal. Kegiatan
Perdesaan Sehat dilakukan untuk memastikan keterjangkauan
dan keberterimaan pelayanan kesehatan oleh masyarakat
wilayah perdesaan di Daerah Tertinggal yang bertumpu pada
kegiatan peningkatan hidup sehat (promotif), pencegahan
penyakit (preventif), serta pelayanan dasar kesehatan (rujukan
pengobatan lanjutan) yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan
(minimal bidan) dan dukungan stakeholder lainnya. Perdesaan
Sehat bertumpu terhadap lima pilar yakni: 1) Percepatan
Ketersediaan Dokter Puskesmas bagi Seluruh Puskesmas; 2)
Percepatan Ketersediaan Bidan Desa bagi Seluruh Desa; 3)
Percepatan Ketersediaan Air Bersih bagi Setiap Rumah
Tangga; 4) Percepatan Ketersediaan Sanitasi bagi Setiap
Rumah Tangga dan 5) Percepatan Ketersediaan Gizi Seimbang
bagi Ibu Hamil, Ibu Menyusui dan Balita.

Dalam kerangka optimalisasi peran serta masyarakat bagi

pembangunan kesehatan di Perdesaan, Direktur Pengembangan
Sumber Daya Manusia melalui Subdirektorat Kesehatan
melakukan upaya penguatan Unit Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) terutama Poskesdes melalui pemberian
Bantuan Stimulan dalam Rangka Pemberdayaan Masyarakat
untuk penyediaan sanitasi di daerah tertinggal. Dalam
pelaksanaan kegiatan ini perlu keterlibatan seluruh pemangku
kepentingan di wilayah Daerah Tertinggal.
Oleh karena itu perlu disusun petunjuk teknis Bantuan
Stimulan ini sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan upaya
kesehatan promotif dan preventif yang dibiayai melalui Daftar
Isian Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Bidang Pengembangan
Sumber Daya Manusia Direktorat Pembangunan Daerah
Tertinggal Kementerian Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi Tahun 2015.

Buku Petunjuk Teknis Pengelolaan dan Pemanfaatan Bantuan

Stimulan ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan bagi
berbagai pihak yang berkepentingan langsung, terutama
mereka yang bertugas di lapangan dalam pengelolaan dan
pertanggungjawaban anggaran khususnya dapat bermanfaat
bagi masyarakat dalam hal ini OMS/Poskesdes untuk
pembiayaan kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk
penyediaan sanitasi yang layak.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum :
Memberikan acuan yang jelas dalam pelaksanaan
Bantuan Stimulan dalam Rangka Pemenuhan Sanitasi
di Daerah Tertinggal Tahun 2015 agar dapat berjalan
secara efektif dan efisien serta berhasil guna sesuai
harapan
1.2.2 Tujuan Khusus :
- Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat
bidang kesehatan di wilayah perdesaan Daerah
Tertinggal dalam rangka pencegahan penyakit dan
promosi kesehatan
- Memperluas akses masyarakat terhadap ketersediaan
sanitasi di daerah tertinggal.
- Memperkecil angka kesakitan dan kematian akibat
sanitasi yang tidak memadai khusus penyakit diare.
- Menurunkan angka penularan penyakit yang
bersumber dari lingkungan melalui kegiatan PHBS.
1.3 Sasaran
Sasaran dalam pelaksanaan kegiatan ini adalah Organisasi
Masyarakat Setempat (OMS) atau Poskesdes sebagai salah satu
bentuk sarana layanan dasar kesehatan masyarakat di wilayah
perdesaan. Dalam operasionalisasinya, Poskesdes dikelola oleh
masyarakat desa, bersifat nirlaba dan memiliki tenaga
kesehatan (bidan desa) yang bertugas.

Bentuk Bantuan Stimulan program pemberdayaan masyarakat

untuk sanitasi ini berupa uang tunai untuk kegiatan pembuatan
jamban dan pembangunan sistem pembuangan air limbah. Pada
tahun 2015, bantuan sanitasi ditujukan untuk memfasilitasi
masing-masing 4 (empat) OMS/Poskesdes di 6 (enam)
Kabupaten Daerah Tertinggal.

1.4 Dasar Hukum

1) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945
2) Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional
3) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005 –
2025
4) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5) Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS
6) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah
7) Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang SKN
8) Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015 –
2019
9) Keputusan Presiden 121/P tahun 2014 tentang
Pembentukan Kementerian dan Pengangkatan Menteri
Kabinet Kerja Periode 2014-2019
10) Peraturan Presiden No.7 Tahun 2015 tentang Organisasi
Kementerian Negara
11) Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi No.6 Tahun 2015 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi
12) DIPA Satuan Kerja Pembangunan Daerah Tertinggal
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor: SP DIPA 067.06-0/2015 tanggal 13
Mei 2015
13) Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Stimulan pada Satuan
Kerja Direktorat Jenderal Pembangunan Daerah Tertinggal
Tahun Anggaran 2015
1.5 Kebijakan Operasional
1) Bantuan Stimulan Pemberdayaan Masyarakat untuk
Pemenuhan Sanitasi di Daerah Tertinggal Tahun 2015
merupakan Bantuan Stimulan yang diberikan Kementerian
Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi.
2) Bantuan Stimulan disalurkan dalam bentuk uang tunai
yang diberikan kepada OMS/Poskesdes untuk kegiatan
pemberdayaan masyarakat terkait penyediaan sanitasi
berupa pembuatan jamban dan pembangunan sistem
pembuangan air limbah.
3) Dengan adanya bantuan stimulan ini diharapkan
pemerintah daerah tidak mengurangi uang yang sudah
dialokasikan untuk pelayanan kesehatan lainnya.
4) Diperlukan Tim Fasilitasi Bantuan Sanitasi yang terdiri
dari 5 (lima) orang dengan rincian 2 orang perwakilan
Pejabat Struktural Bappeda Kabupaten, 2 orang Dinas
Kesehatan Kabupaten dan 1 orang Kesekretariatan
Kabupaten.
5) Tim Fasilitasi yang dibentuk di Daerah bertanggung jawab
dalam pelaksanaan program Bantuan Stimulan Sanitasi di
Daerahnya.
6) Pemanfaatan Bantuan Stimulan ini menjadi tanggung
jawab OMS/Poskesdes penerima bantuan yang telah
ditetapkan oleh pejabat yang berwenang.
7) Keberhasilan, keberlanjutan atau kegagalan sebagai akibat
kegiatan penyediaan Sanitasi yang telah dilaksanakan
diserahkan kepada Poskesdes yang bersangkutan. Segala
keuntungan ataupun kerugian akibat dari pelaksanaan
kegiatan Bantuan Sanitasi ini tidak perlu
dipertanggungjawabkan kepada Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi.
Poskesdes dibantu oleh Tim Fasilitasi tetap membuat
laporan keuangan dan laporan kegiatan.

1.6 Pengertian dan Istilah

Pengertian dan istilah yang terdapat dalam buku
petunjuk teknis ini adalah sebagai berikut :
1) Bantuan Stimulan yang dimaksud dalam petunjuk teknis
ini adalah Bantuan Stimulan Penyediaan Sanitasi di
Daerah Tertinggal Tahun 2015.
2) Belanja Bantuan Stimulan adalah pengeluaran berupa
transfer uang, barang atau jasa yang diberikan oleh
Pemerintah Pusat/Daerah kepada masyarakat.
3) Rencana Usulan Kegiatan adalah rincian hasil
musyawarah kelompok yang disusun dalam bentuk
tabulasi. Rencana usulan kegiatan mencantumkan uraian
kegiatan/pembelanjaan, volume/jumlah satuan, harga
satuan, jumlah uang, keterangan, dan metode
pelaksanaan kegiatan.
4) Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) adalah
masyarakat/kelompok masyarakat/ lembaga non
pemerintah yang memiliki struktur organisasi dan telah
ditetapkan melalui Surat Keputusan Bupati.
5) Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) adalah upaya kesehatan
bersumberdaya masyarakat (UKBM) yang dibentuk di
desa dalam rangka mendekatkan/menyediakan pelayanan
kesehatan dasar bagi masyarakat desa.
6) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) adalah pejabat
pemegang kewenangan penggunaan anggaran
kementerian negara yang ditetapkan dengan Keputusan
Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi.
7) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) adalah pejabat yang
ditetapkan dengan Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran yang tugasnya membantu Kuasa
 Pengguna Anggaran dalam melaksanakan anggaran
sesuai dengan unit kerjanya.
8) Bendahara adalah Orang atau Badan yang diberi tugas
untuk dan atas nama negara/daerah, menerima,
menyimpan, dan membayar/penyerahan uang atau surat
berharga atau barang-barang negara/daerah.
9) Bendahara Pengeluaran adalah Orang yang ditunjuk
dengan Keputusan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi untuk menerima,
menyimpan, membayarkan, menatausahakan, dan
mempertanggung-jawabkan uang untuk keperluan
belanja negara dalam rangka pelaksanaan APBN pada
kantor/satuan kerja perangkat daerah.
10) Pembukuan adalah Kegiatan pencatatan baik penerimaan
maupun pengeluaran uang atau barang.
11) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) adalah Dokumen
surat yang diterbitkan oleh pejabat yang
bertanggungjawab atas pelaksanaan kegiatan dan
disampaikan kepada Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Angaran atau pejabat lain yang ditunjuk selaku
pemberi kerja untuk selanjutnya diteruskan kepada
 pejabat (Penerbit Penguji dan Perintah Pembayaran) guna
diterbitkan SPM.
12) Surat Perintah Membayar (SPM) adalah Dokumen surat
yang diterbitkan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran atau pejabat lain yang ditunjuk
untuk mencairkan uang yang bersumber dari DIPA.
13) Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) adalah Dokumen
surat yang diterbitkan oleh KPPN setelah melakukan
pengujian terhadap SPM yang diterima dari Satker.
 BAB II
RUANG LINGKUP BANTUAN STIMULAN

2.1 Jenis Bantuan Stimulan

Jenis Bantuan Sanitasi terdiri atas:
a. Pembuatan Jamban
Dari upaya kegiatan ini diharapkan masyarakat memiliki
sanitasi yang layak sesuai dengan kebutuhan rumah
tangganya, idealnya setiap rumah memiliki jamban sendiri,
namun dapat pula dibuat dalam bentuk jamban umum.
Bentuk Kegiatannya:
- Penentuan lokasi yang representatif yang mudah
diakses oleh seluruh masyarakat setempat dan dekat
dengan sumber air bersih.
- Melakukan upaya penyadaran dan pemberdayaan
terhadap masyarakat pengguna untuk pemanfaatan yang
baik dan benar.
- Dibuat secara gotong royong dengan mobilisasi sumber
daya dari masyarakat untuk masyarakat sehingga
tercipta kemandirian dan rasa memiliki.
- Dana stimulan dapat digunakan untuk pembelian
jamban dan bahan bangunan penunjang.
b. Pembangunan Sistem Pembuangan Air Limbah (SPAL)
Dari kegiatan ini diharapkan tersedia instalasi atau saluran
pembuangan air limbah yang sesuai dengan kebutuhan dan
dapat bertahan dalam jangka panjang. Kegiatannya antara
lain:
- Memilih model saluran dan jenis pipa yang sesuai
spesifikasi.
- Pembelian pipa dan bahan bangunan penunjang.
- Penyadaran dan pemberdayaan terhadap masyarakat
untuk pemeliharaannya.

2.2 Penerima Bantuan

2.2.1 Kriteria Teknis Kabupaten Penerima Bantuan
1) Kabupaten yang masuk dalam kategori 122 kabupaten
Daerah Tertinggal.
2) Kabupaten dengan Usia Harapan Hidup (UHH) lebih
rendah dari kabupaten lainnya.
3) Kabupaten yang termasuk dalam kategori bermasalah
kesehatan terkait Sanitasi.
4) Kabupaten yang memiliki Organisasi Masyarakat
Setempat (OMS) atau Poskesdes yang mengajukan
bantuan
 5) Kabupaten penerima Bantuan Stimulan diwajibkan
membentuk Tim Fasilitasi yang tertuang dalam Surat
Keputusan Bupati.

2.2.2 Kriteria Teknis Poskesdes Penerima Bantuan

Poskesdes Penerima Bantuan Stimulan dipilih dan
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati. Setiap
Kabupaten mengajukan 4 lokasi yang dimulai dengan
menentukan 4 (empat) OMS/Poskesdes dan masing-masing
poskesdes penerima bantuan menentukan 1 lokasi, dengan
kriteria sebagai berikut:
- Tersedianya tenaga kesehatan (bidan desa) dan kader
yang ada di poskesdes.
- Tersedianya fasilitas kesehatan masyarakat
desa/poskesdes yang layak.
- Tersedianya infrastruktur dasar seperti air dan listrik.
- Tersedia lahan umum yang representatif untuk
digunakan masyarakat secara bersama-sama.
- Disekitar lokasi (lahan), masyarakat setempat memang
mempunyai masalah dengan ketersediaan sanitasi yang
layak.
- Tersedianya sumber daya desa dalam mendukung dan
mengembangkan Perdesaan Sehat.
- Tersedianya dukungan aparatur Pemerintah Daerah baik
di tingkat Desa, Kecamatan maupun Kabupaten dalam
mendukung pelaksanaan kegiatan Perdesaan Sehat.
- Warga bersedia dan berpartisipasi aktif dalam
keseluruhan proses termasuk berperan dalam kegiatan
swadaya masyarakat
- Bersedia mengintensifkan KIE tentang perilaku hidup
bersih dan sehat terutama mengenai pentingnya sanitasi
yang layak di rumah tangga maupun di masyarakat.
 BAB III
MEKANISME PELAKSANAAN BANTUAN STIMULAN

Bantuan Stimulan Pemenuhan sanitasi di Daerah

Tertinggal Tahun 2015 diberikan berupa uang tunai dengan
penjelasan sebagai berikut:

3.1. Identifikasi Calon OMS/Poskesdes Penerima

Proses identifikasi adalah proses pemilihan
OMS/Poskesdes yang memenuhi kriteria sesuai tujuan
program. Proses ini dilakukan oleh pemerintah daerah melalui
Bappeda/Dinas kesehatan. Kriteria OMS/Poskesdes yang
dijadikan calon penerima Bantuan Stimulan adalah:
a. Terdapat bidan desa yang bertugas.
b. Prioritas untuk desa yang memiliki fasilitas sanitasi
yang kurang memadai dibandingkan desa lainnya.

3.2. Penetapan OMS/Poskesdes penerima oleh Bupati

OMS/Poskesdes yang terpilih sebagai penerima
Bantuan Stimulan ditetapkan melalui Surat Keputusan Bupati.
OMS/Poskesdes mengajukan usulan kegiatan ke Kementerian
Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
melalui Bappeda/Dinas Kesehatan Kabupaten dengan
menyertakan kelengkapan administrasi sebagai berikut:
a. Surat Permohonan Bantuan Stimulan Sanitasi ke OMS
b. Surat Permohonan Bupati ke Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi.
c. Proposal Kegiatan Bantuan Sanitasi yang ditandatangani
oleh Ketua OMS/Poskesdes dan mengetahui
Bupati/Kepala Desa setempat (format proposal terlampir).
d. SK Bupati tentang Tim Fasilitasi Bantuan Stimulan
(contoh terlampir).
e. SK Bupati tentang Penetapan 4 (empat) Lokasi Bantuan
Stimulan OMS/Poskesdes (contoh terlampir).
f. Lampiran Struktur Organisasi OMS/Poskesdes
g. Surat Keterangan Penggunaan Lahan untuk Bantuan
Stimulan dengan pemanfaatan lahan (jika diperlukan).
h. Jika Bupati berhalangan dikarenakan masalah hukum
dengan ketetapan sebagai Terdakwa dan atau Sengketa
Pilkada maka SK dapat ditandatangani Pejabat Sekretaris
Daerah setempat.

3.3. Penggunaan Bantuan Stimulan

 Bantuan Stimulan diberikan berupa uang tunai yang
disalurkan langsung kepada OMS/Poskesdes. Bantuan
Stimulan diberikan kepada 6 (enam) Kabupaten. Setiap
Kabupaten menerima Rp.200.000.000 (dua ratus juta rupiah)
diperuntukan kepada 4 (empat) OMS/Poskesdes, dan masing-
masing OMS/Poskesdes memilih 1 lokasi. Maka masing-
masing OMS/Poskesdes menerima Rp.50.000.000 (lima puluh
juta rupiah) yang digunakan untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat terkait penyediaan sarana sanitasi.
Hal-hal penting yang harus diperhatikan pada tahap ini adalah:
1) OMS/Poskesdes penerima manfaat dan Bappeda/Dinas
Kesehatan selalu memperhatikan petunjuk teknis
kegiatan.
2) OMS/Poskesdes penerima manfaat agar selalu
memperhatikan dan berpedoman pada proposal yang
telah dibuat dan petunjuk teknis pelaksanaan kegiatan
Bantuan Stimulan.

3.4. Mekanisme Pencairan Dana bagi OMS/Poskesdes

Dana operasional bagi kegiatan Bantuan Sanitasi di
setiap OMS/Poskesdes yang ditunjuk akan ditransfer langsung
ke Rekening Kelompok/OMS/Poskesdes. Dana operasional
tersebut bersumber dari Anggaran DIPA Direktorat
Pengembangan Sumber Daya Manusia, Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor:
DIPA-067.01-1/2015 tanggal 13 Mei 2015, dengan mekanisme
pencairan dana kepada OMS/Poskesdes adalah sebagai berikut:
- OMS/Poskesdes mengajukan Rencana Usulan
Pembiayaan mengenai penyediaan sanitasi dibantu Tim
Fasilitasi ditujukan kepada Menteri Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi cq.
Direktorat Pengembangan Sumber Daya Manusia
tembusan kepada Sub Direktorat Kesehatan.
- Lampiran SK Kepengurusan OMS/Poskesdes yang
terdiri atas Pembina, Ketua, Sekretaris, Bendahara yang
ditandatangani oleh Kepala Desa (untuk perhatian
bahwa Bidan Desa tidak boleh masuk dalam SK
kepengurusan OMS/Poskesdes).
- Fotocopy rekening Bank atas nama
Kelompok/OMS/Poskesdes .
- Surat Pengantar dari Tim Fasilitasi.
- Surat kesediaan menyerahkan laporan
pertanggungjawaban baik keuangan maupun fisik
dengan bukti kwitansi dan foto dokumentasi.
Penarikan uang dan pembelanjaan uang oleh OMS/Poskesdes
dibantu oleh Tim Fasilitasi. Prosedur penarikan uang pada
bank yang sudah ditetapkan dilakukan sebagai berikut:
1) Penarikan/pencairan uang Bantuan Stimulan pada bank
yang telah ditunjuk dilakukan oleh Tim Pengurus
OMS/Poskesdes penerima Bantuan Stimulan;
2) Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan maka
uang yang ditarik dari rekening harus segera
dibelanjakan;
3) Pembelanjaan uang dilakukan dengan memperhatikan
prinsip transparan, efektif sesuai RAB yang
direncanakan;
4) Semua bukti-bukti pembelanjaan disimpan dan
selanjutnya dicatat/dibukukan yang selanjutnya akan
digunakan untuk pertanggungjawaban keuangan.

3.5. Pengendalian kegiatan

Tim Pengelola Bantuan Stimulan Pusat dan Tim
Fasilitasi Daerah melakukan pemeriksaan kesesuaian pekerjaan
dengan Proposal dan RAB yang telah dibuat dan Petunjuk
Teknis pelaksanaan Bantuan Stimulan.
3.6. Pertanggungjawaban Keuangan
Pertanggungjawaban keuangan dilakukan oleh
Pengurus Poskesdes dibantu oleh Tim Fasilitasi.
 BAB IV
PENGORGANISASIAN

Dalam pelaksanaan Bantuan Stimulan diperlukan

adanya pengorganisasian yang dapat menjamin
terselenggaranya kegiatan, dengan rincian sebagai berikut:

4.1. Tingkat Pusat

Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi bentuk Penanggung Jawab Kegiatan
(Subdirektorat Kesehatan) yang memiliki tugas dan tanggung
jawab, antara lain:
1) Menyusun Petunjuk Teknis Bantuan Stimulan yang
ditandatangani oleh Subdirektorat Kesehatan.
2) Melakukan sosialisasi Bantuan Stimulan.
3) Menerima dan memverifikasi kelengkapan administrasi
pengajuan Bantuan Stimulan dari Kabupaten.
4) Menyiapkan administrasi pendukung pelaksanaan
Bantuan Stimulan.
5) Melaksanakan koordinasi, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Bantuan Stimulan.
6) Menerima laporan kegiatan Bantuan Stimulan dari
OMS/Poskesdes.
7) Membuat laporan kegiatan.

4.2. Tingkat Kabupaten

Ditingkat Kabupaten dibentuk Tim Fasilitasi Bantuan
Stimulan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Daerah
Tertinggal, yang anggotanya berjumlah 5 orang terdiri dari 2
orang Pejabat Struktural Bappeda Kabupaten, 2 orang Dinas
Kesehatan Kabupaten dan 1 orang Kesekretariatan Kabupaten.
Tim Fasilitasi Kabupaten memiliki tugas dan tanggungjawab
sebagai berikut :
1) Melakukan koordinasi pelaksanaan Bantuan Stimulan di
Tingkat Pusat, Kabupaten dan Desa penerima Bantuan
Stimulan.
2) Membantu OMS/Poskesdes dalam menyusun proposal
Bantuan Stimulan.
3) Melakukan pembinaan dan pelatihan kepada Desa
penerima Bantuan Stimulan.
4) Melakukan pengendalian pemanfaatan Bantuan Stimulan
sesuai dengan tujuan dan sasaran.
5) Membantu OMS/Poskesdes dalam penyusunan laporan
kegiatan Bantuan Stimulan yang disampaikan ke pusat.
6) Melakukan kompilasi laporan dari setiap OMS/Poskesdes
penerima Bantuan Sanitasi untuk diserahkan ke
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi.

4.3. OMS/Poskesdes Penerima bantuan

Bantuan Stimulan pemberdayaan masyarakat untuk
penyediaan sanitasi akan dikelola oleh OMS/Poskesdes yang
ditetapkan dengan SK Bupati. OMS/Poskesdes penerima
Bantuan Stimulan mempunyai tugas dan tanggung jawab
antara lain:
1) Membuat Proposal kegiatan.
2) Membuat SK Kepala Desa tentang Tim Pengurus
OMS/Poskesdes (Pembina, Ketua, Sekretaris dan
Bendahara).
3) Membuat rekening atas nama Pengurus
OMS/Poskesdes.
4) Menerima Bantuan Stimulan Sanitasi dari Kementerian
Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi.
5) Mengelola, memelihara dan memanfaatkan Bantuan
Stimulan sesuai dengan ketentuan yang disepakati
sebagaimana yang tercantum dalam proposal dan RAB.
6) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan dan laporan
keuangan kepada Kementerian Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal dan Transmigrasi cq. PPK Direktorat
Pengembangan Sumber Daya Manusia, Subdit
Kesehatan.
 BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

5.1. Monitoring dan Evaluasi

5.1.1. Monitoring
Monitoring merupakan suatu kegiatan untuk
memastikan pelaksanaan Bantuan Stimulan tepat waktu dan
tepat sasaran sesuai dengan penetapan alokasi Bantuan
Stimulan dan Juknis Bantuan Stimulan. Selain itu monitoring
bertujuan untuk mengidentifikasi permasalahan yang muncul
dalam pelaksanaan Bantuan Stimulan sebagai bahan perbaikan
perencanaan dan pelaksanaan Bantuan Stimulan di masa yang
akan datang.
Ruang lingkup pemantauan hanya pada aspek teknis,
meliputi :
1) Kesesuaian antara kegiatan Bantuan Stimulan dengan
indikator kegiatan yang ada dalam Rencana Kerja
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
dan Transmigrasi.
2) Kesesuaian pemanfaatan Bantuan Stimulan yang ada
dengan petunjuk teknis dan pelaksanaan di lapangan.
 3) Realisasi waktu pelaksanaan, lokasi dan sasaran
pelaksanaan dengan perencanaan (Proposal dan RAB).

Pemantauan Bantuan Stimulan dilakukan dengan 2 (dua) cara,

yaitu :
1. Koordinasi dengan Bappeda/dinas kesehatan
2. Kunjungan lapangan Tim Pusat dan daerah

5.1.2. Evaluasi
Evaluasi Bantuan Stimulan merupakan evaluasi
terhadap pemanfaatan dan pelaksanaan kegiatan agar
bermanfaat bagi masyarakat di Daerah Tertinggal dengan
mengacu pada tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan.
Evaluasi dilakukan sebagai masukan untuk penyempurnaan
kebijakan dan pengelolaan Bantuan Stimulan ke depan. Ruang
lingkup evaluasi pemanfaatan Bantuan Stimulan meliputi
pencapaian sasaran kegiatan berdasarkan input, proses, output
bahkan diharapkan dapat mencapai outcome dan impact.
Evaluasi Bantuan Stimulan dilakukan dengan 2 (dua) cara,
yaitu:
1) Koordinasi dengan Bappeda/Dinas Kesehatan.
2) Kunjungan lapangan Tim Pusat dan Daerah.
3) Mensinergikan kegiatan dan hasil Bantuan Stimulan
dalam rangka mendukung peningkatan aksesibilitas
masyarakat terhadap Sanitasi dengan kegiatan Perdesaan
Sehat lainnya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Struktural di
Lingkungan Subdirektorat Kesehatan dan atau Tim Pengelola
kegiatan Bantuan Stimulan dalam rangka mendukung Bantuan
Stimulan Sanitasi.

5.2. Pelaporan
OMS/Poskesdes penerima Bantuan Stimulan wajib
menyampaikan laporan dibantu oleh Tim Fasilitasi. Laporan
tersebut memuat pelaksanaan kegiatan baik fisik (narasi dan
foto-foto) maupun keuangan (narasi dan bukti-bukti) kepada
PPK Direktorat Pengembangan Sumber Daya Manusia di
bawah Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
dan Transmigrasi.

Penyampaian laporan kegiatan Bantuan Stimulan terdiri dari:

1) Laporan pertama, yang memuat progres kegiatan, sisa
uang yang digunakan, disampaikan 3 (tiga) bulan
setelah uang diterima.
2) Laporan akhir, memuat laporan keseluruhan fisik
kegiatan dalam bentuk narasi yang dilampirkan foto-
foto dan laporan keuangan dalam bentuk narasi yang
dilampirkan bukti-bukti kwitansi pengeluaran.
 BAB VI
PENUTUP

Petunjuk Teknis penyelenggaraan bantuan stimulan dalam

rangka Pemberdayaan Masyarakat Terhadap Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal tahun 2015 ini disusun untuk
dijadikan acuan untuk mendukung pelaksanaan kegiatan. Hal-
hal yang belum diatur dalam petunjuk teknis ini akan diatur
lebih lanjut sesuai keperluan.

Jakarta, Juli 2015

Direktur
Pengembangan Sumber Daya Manusia

Drs. Priyono, M.Sc

NIP.19591023198202 1 002
 LAMPIRAN

Lampiran Bantuan Stimulan dalam Rangka Penyediaan Sanitasi

di Daerah Tertinggal Tahun 2015
 DIAGRAM ALIR BANTUAN STIMULAN
DALAM RANG KA PEMBERDAY AAN MASYARAKAT
TERHADAP PENYEDIAAN SANITASI
DI DAERAH TERTINGGAL

PU SAT
PSDM KDPDTT DAERAH (Bappeda POSKESDES
dan Dinas KEsehatan

I I

'
Persia pan

Puskesmas/Pustu ----'-I I

-KP DTT- - lnformasl Dlnas 1 Dokumen

Poskesdes Teknis Poskesdes
- Daerah
Kesehatan - Penyamaan
2. Dokumen
Penerima
SOSIALISASI
Persepsi
Bantuan
Penentuan Adminlstratif

- Perbaikan

~-
Verlfikasi Proposal

Penanggung - Proposal -
Jawab: t- Dokumen
- SK Bupati
TIM Kelengkapan
PSDM .KDPDTT Lokasi
D ir. PSDM FASILITASI Administrasi
-KDPP PDK TT dan
yang sudah
PPK Monitoring
final
Evaluasi

•
Penerimaan
Bantuan
Dlstrlbusl Bantuan Stimulan I !. dan
Pelatihan
-
Pencairan dana oleh OMS/Poskesdes

I
Penanda-
Poskesdes
tanganan
BAST

I Penerimaan
I I
Laporan (Foto '
Penanggung
Jawab:
PSDM KDPDTT
I La po ran I
Kompllasl Laporan
I

I I
I

D ir. PSDM
PKPDKPDTT dan
PPK

Lampiran 1
 BUPATI ................................ KEPUTUSAN
BUPATI ................................. NOMOR :
.................................................

TENTANG
PENETAPAN LOKASI PENERIMA DAN PEMBENTUKAN TIM FASILITASI
BANTUAN STIMULAN DALAM RANGKA PENYEDIAAN SANITASI
DI DAERAH TERTINGGAL
DI KABUPATEN...........................................
TAHUN ANGGARAN 2015

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI .......................

Membaca : Surat Keputusan Menteri Desa, Pembangunan

Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor :
.................... tentang Penetapan Bantuan Stimulan
Bidang Pengembangan Sumber Daya Manusia
Daerah Tertinggal di Lingkungan Kementerian Desa
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Tahun Anggaran 2015
Menimbang : a. Bahwa untuk menindaklanjuti Pelaksanaan
Bantuan Stimulan dalam Rangka
Penyediaan Sanitasi di Daerah Tertinggal
dari Kementerian Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Republik
Indonesia, perlu ditetapkan Lokasi Penerima
dan Pembentukan Tim Fasilitasi Bantuan
Stimulan dalam Rangka Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan Keputusan Bupati tentang
Penetapan Lokasi Penerima dan
Pembentukan Tim Fasilitasi Bantuan Stimulan
dalam Rangka Penyediaan Sanitasi di
Daerah Tertinggal Kabupaten ........................
Tahun Anggaran 2015
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003
tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286)
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004

Lampiran Bantuan Stimulan dalam Rangka Penyediaan Sanitasi

di Daerah Tertinggal Tahun 2015
 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan
Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4421)
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah dua kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844)
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004
tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438)
5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007
tentang Rencana Pembangunan Jangka
Panjang Nasional 2005 – 2025 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4700)
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011
tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234)
7. Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 81/PMK.05/2012 tentang
Belanja Bantuan Stimulan Pada Kementerian
Negara/Lembaga
8. Peraturan Menteri Pembangunan Daerah
Tertinggal Nomor 4 tahun 2012 tentang
Pedoman Umum Pengelolaan Bansos di
Lingkungan Kementerian Pembangunan
Daerah Tertinggal
9. Bantuan Stimulan dalam rangka
Pemberdayaan Masyarakat untuk Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal Tahun 2015
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG PENETAPAN

LOKASI PENERIMA DAN PEMBENTUKAN TIM
FASILITASI BANTUAN STIMULAN DALAM
RANGKAN PENYEDIAANSANITASI DI DAERAH
TERTINGGALKABUPATEN .................... TAHUN
ANGGARAN 2015
PERTAMA : Menetapkan Lokasi Penerima Bantuan Stimulan
dalam Rangka Penyediaan Sanitasi di Daerah
Tertinggal Kabupaten ............ Tahun Anggaran
2015 sebagaimana tersebut pada lampiran I
Keputusan ini.
KEDUA : Membentuk Tim Fasilitasi Bantuan Stimulan dalam
Rangka Penyediaan Sanitasi di Daerah Tertinggal
Kabupaten ..................... Tahun Anggaran 2015
sebagaimana tersebut pada lampiran II Keputusan
ini.
KETIGA : Tim sebagaimana tersebut pada diktum Kedua
bertugas :

a. Melakukan verifikasi usulan/proposal

yang disampaikan oleh OMS/Poskesdes
penerima Bantuan Stimulan dalam Rangka
Penyediaan Sanitasi di Daerah Tertinggal
b. Melakukan pengendalian pemanfaatan
Bantuan Stimulan dalam Rangka Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal oleh
OMS/Poskesdes sesuai SK Bupati
c. Melakukan pembinaan rutin terhadap
OMS/Poskesdes penerima Bantuan Stimulan
dalam Rangka Penyediaan Sanitasi di Daerah
Tertinggal
d. Melakukan supervisi, monitoring dan
evaluasi kepada OMS/Poskesdes penerima
Bantuan Stimulan dalam Rangka Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal
e. Membuat Laporan hasil pelaksanaan
dan penggunaan Bantuan Stimulan kepada PPK
dan Subdirektorat Kesehatan disertai dengan
narasi dan bukti dokumentasi kegiatan
Bantuan
Lampiran Bantuan Stimulan dalam Rangka Penyediaan Sanitasi
di Daerah Tertinggal Tahun 2015
 Stimulan dalam Rangka Penyediaan Sanitasi di
Daerah Tertinggal
f.Melakukan koordinasi dalam rangka pelaksanaan
Bantuan Stimulan dalam Rangka Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal di Kabupaten
.......................... Tahun Anggaran 2015
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di
tetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Salinan Keputusan ini di sampaikan Kepada Yth :

1. Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
Republik Indonesia, di Jakarta;
2. Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia, di Jakarta;
3. Gubernur..................;
4. Ketua DPRD Kabupaten .....................;
5. Pertinggal
Lampir : SK Bupati....
an I :
Nomor :
Tanggal

DAFTAR LOKASI PENERIMA BANTUAN STIMULAN

DALAM RANGKA PENYEDIAAN SANITASI DI
DAERAH TERTINGGAL
KABUPATEN “NAMA KABUPATEN” TAHUN ANGGARAN 2015

OMS/POSKES TITIK
NO DES ALAMAT KOORDINAT PUSKESMAS PEMBINA
1
2
3
4

BUPATI
 .......................................
...............
Lampiran : SK
II Nomor Bupati....
Tanggal :
:
SUSUNAN
KEANGGOTAAN TIM FASILITASI BANTUAN STIMULAN DALAM
RANGKA PENYEDIAAN SANITASI DI DAERAH TERTINGGAL
KABUPATEN “NAMA KABUPATEN” TAHUN
ANGGARAN 2015

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM

1 KETUA

2 WAKIL KETUA

3 SEKRETARIS

4 ANGGOTA

5 ANGGOTA

B
U
P
A
T
I
 ..........................................
............
Lampiran 2
DRAFT OUTLINE PROPOSAL
BANTUAN STIMULAN DALAM RANGKA PENYEDIAAN SANITASI DI
DAERAH TERTINGGAL TAHUN ANGGARAN 2015

A. PENDAHULUAN
- Latar belakang kebutuhan penyediaan Sanitasi di Desa
- Tujuan
- Rumusan masalah kesehatan di Desa
- Kegiatan kelompok yang dilakukan dalam rangka
penguatan kapasitas kelembagaan dan terkait penyediaan
Sanitasi di Desa

B. PROFIL KESEHATAN DESA

- Memuat situasi dan kondisi kesehatan Desa berupa data dan
fakta khususnya kondisi sanitasi, ketersediaan air bersih,
dan penyakit kulit dan diare

C. KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN

- Berisi penjelasan kegiatan Sanitasi yang akan dilaksanakan

D. JADWAL

KEGIATAN E. RAB

SANITASI
Rincian biaya terkait kegiatan Sanitasi yang akan dilaksanakan

F. OMS/POSKESDES PENERIMA BANTUAN STIMULAN

a. Nama
OMS/Poskesdes b.
Alamat OMS/Poskesdes
c. Contact Person OMS/Poskesdes (telepon, email, fax)
d. Jarak Desa ke Ibukota
Kabupaten e. Luas Wilayah
Kerja/Desa
f. Struktur Kepengurusan OMS/Poskesdes (berdasarkan SK
Kepala Desa tentang Pengurus OMS/Poskesdes yang
terdiri dari Pembina, Ketua, Sekretaris dan Bendahara)
g. Foto OMS/Poskesdes Tampak Depan
h. Titik Koordinat OMS/Poskesdes (posisi geografis)
i. Aktifitas terkait pelayanan kesehatan dan kelembagaan
di tingkat Desa yang telah dilakukan selama ini
termasuk jadwal kegiatan
 j. Data / deskripsi tentang peserta atau anggota masyarakat
yang terlibat dalam kegiatan kelembagaan

G. PENUTUP
LAMPIRAN
- Memuat Foto OMS/Poskesdes Tampak Depan
- Memuat Foto infrakstruktur OMS/Poskesdes
- Memuat foto dan narasi kegiatan OMS/Poskesdes yang telah
dilakukan selama ini
- Struktur kepengurusan
- Dan lain-lain
Lampiran 3
KOP LEMBAGA/ KELOMPOK
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PENYEDIAAN SANITASI

Nomor : ……….
Lampiran : ……….
Perihal : Permohonan Untuk memperoleh Bantuan Stimulan
Penyediaan Sanitasi Kementerian Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Tahun 2015
Kepada Yth.
Bapak Menteri Desa, Pembangunan Daerah tertinggal, dan
Transmigrasi
Cq Direktorat Jenderal Pembangunan Daerah
Tertinggal
D
i
Jakart
a

Dengan
hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama :
………………………………………………..
Jabatan :
Ketua
Alamat :
……………………………………………….. Nama :
……………………………………………….. Jabatan :
Sekretaris
Alamat :
………………………………………………..
Atas
Nama
Lembaga
: OMS/Poskesdes
Alamat : ………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………..
Provinsi :
………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan Stimulan

dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
sesuai dengan Proposal Kegiatan yang kami ajukan.

Demikian permohonan kami, atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
............, ....................2015
Sekretaris Ketua

(………………………………) (................................)
Lampiran 4

KOP LEMBAGA/ KELOMPOK PENERIMA

BANTUAN STIMULAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYERAHKAN LAPORAN

PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN ANGGARAN DAN
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..
Jabatan : Ketua ……………………………………..
Alamat : .............................................
.............................................
Kontak Person : ………………………………………………..
Atas Nama
Lembaga/ :
Kelompok
Sekretariat :
.............................................
.............................................
Kabupaten : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………..
Telpon : ………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk :
1. Menyerahkan laporan pertanggungjawaban penggunaan keuangan untuk
pelaksanaan Bantuan Stimulan yang diberikan oleh Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi sesuai surat perjanjian
pemberian bantuan nomor : ………/……/............/…./……/2015 Tanggal
………………………….. sesuai dengan proposal yang saya sampaikan.
2. Menyerahkan Laporan pelaksanaan kegiatan yang paling lambat saya
sampaikan pada tanggal ............................2015.
Demikian surat pernyataan ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
............, ....................2015

Ketua

(................................)
*) Khusus lembaga penerima bantuan dalam bentuk uang.
Lampiran 5
(untuk masing-masing 4 OMS/Poskesdes penerima Bantuan Stimulan
Penyediaan Sanitasi)

BERITA ACARA PEMBAYAR AN

Nomor: ......../……./…………../……./...../2015

Dalam rangka : Pembayaran Bantuan Stimulan berupa

Uang Tunai dalam rangka Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal Kabupaten
................Propinsi......................Tahun
2015.
Pada hari ini : .............., tanggal ........................Bulan
................... Tahun Dua Ribu Lima Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. Sigit Sutiyarso
NIP : 196803151994121002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
III Satker Ditjen PDT
Kementerian Desa, PDT
dan Transmigrasi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Kementerian Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal dan Transmigrasi yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : .................................
NIP : ................................
Jabatan : Ketua Pengurus
OMS/Poskesdes
penerima Bantuan
Stimulan dalam
Rangka
Pemberdayaan
Masyarakat terhadap
Penyediaan Sanitasi
di Daerah Tertinggal
Kabupaten ..........
Propinsi.....................
Tahun 2015.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama OMS/Poskesdes ........ di Desa
 ........... Kabupaten ............... sebagaimana
ditetapkan oleh Keputusan Bupati
Kabupaten.............Nomor .............Tanggal
............ 2015 dalam rangka Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Atas dasar :
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
Nomor :
............/SPPB/SATKER-
PDT/PPKIII/..../2015
Tanggal : .............................
2015
Menerangkan : 1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA telah menandatangani Surat
Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor
............/……../………/..../2015 Tanggal
.................. 2015 Bantuan Stimulan
dalam Rangka Pemberdayaan
Masyarakat terhadap Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal
Kabupaten
.............Propinsi,..............Tahun 2015.
2. PIHAK PERTAMA, menyatakan :
a. Telah menerima dengan baik atas
persyaratan dan kelengkapan berkas
pencairan dana Bantuan Stimulan
dalam Rangka Pemberdayaan
Masyarakat terhadap Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal
Kabupaten
.............Propinsi,..............Tahun 2015
Berdasarkan persyaratan dan kelengkapan berkas pencairan dana
Bantuan Stimulan, maka PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran tagihan untuk pekerjaan dimaksud dengan total anggaran
dana sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah).
Menyatakan : Bahwa BERITA ACARA ini dibuat dengan
sebenarnya dan menjadi sah berlaku
setelah ditandatangani oleh kedua belah
pihak tersebut di atas.
PIHAK KEDUA
Ketua PIHAK PERTAMA
OMS/Poskesdes………. Pejabat Pembuat
Komitmen III Satker Ditjen
PDT
Kementerian Desa, PDT dan
Transmigrasi
...........................................
.
Drs. Sigit
Lampiran 6 Sutiyarso
NIP.
196803151994121002

(untuk masing-masing 4 OMS/Poskesdes penerima Bantuan

Stimulan
Penyediaan
Sanitasi)

TIM PENGURUS OMS/POSKESDES PENERIMA

BANTUAN STIMULAN
DALAM RANGKA PENYEDIAAN
SANITASI
DI DAERAH TERTINGGAL KABUPATEN
......................
PROPINSI .................
..........
TAHU
N 2015

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MELAKSANAKAN PEKERJAAN BANTUAN
STIMULAN Nomor :........................................

Pada hari ini .......................tanggal.........................

bulan
.................tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................
............
Jabatan : Ketua Pengurus OMS/Poskesdes ............
Penerima Bantuan Stimulan dalam Rangka
 Pemberdayaan Masyarakat terhadap
Penyediaan Sanitasi di Daerah
TertinggalKabupaten ...............
Propinsi......................Tahun 2015

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)

Bantuan Stimulan dalam Rangka Pemberdayaan Masyarakat
terhadap Penyediaan Sanitasi di Daerah Tertinggal
pada Kabupaten
............Propinsi ...............Tahun 2015
Nomor
:................/……../…………/……./....../2015 tanggal
..........................
2
0
1
5
,
Dengan ini kami menyatakan kesanggupan untuk :
a. Melaksanakan Pekerjaan Bantuan Stimulan dalam Rangka
Pemberdayaan Masyarakat terhadap Penyediaan Sanitasi di
Daerah Tertinggal pada Kabupaten ............Propinsi ...............
Tahun 2015 sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan dari Pejabat
Pembuat Komitmen-Satuan Kerja Direktorat Jenderal
Pembangunan Daerah Tertinggal -Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi.
b. Menyusun dan menyerahkan Laporan Pelaksanaan Pekerjaan
Bantuan Stimulan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah
Pelaksanaan Pekerjaan Bantuan Stimulan kepada Pejabat
Pembuat Komitmen-Satuan Kerja Ditjen Pembangunan Daerah
Tertinggal -Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi.
c. Menyusun dan menyerahkan Laporan Akhir Pelaksanaan Bantuan
Stimulan secara keseluruhan yang dijilid Rapi menyangkut :
a. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan atas Penggunaan dan
Pemanfaatan Dana Bantuan Stimulan disertai bukti-bukti
pengeluaran dana yang sah/asli;
b. Laporan Pelaksanan Kegiatan Bantuan Stimulan secara Fisik,
berupa Narasi dengan dilengkapi foto-foto dokumentasi
Bantuan Stimulan dalam Rangka Pemberdayaan Masyarakat
terhadap Penyediaan Sanitasi di Daerah Tertinggal pada
Kabupaten ............Propinsi ............... Tahun 2015.
Menyampaikan Laporan tersebut kepada Deputi Bidang
Pengembangan Sumber Daya c.q. Subdirektorat Kesehatan,
dengan tembusan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Satuan
Kerja Direktorat Jenderal PDT.
d. Mempunyai kewajiban untuk melakukan Serah Terima
Penyelesaian Pekerjaan Bantuan Stimulan berupa Berita Acara
Serah Terima Pekerjaan dengan Pejabat Pembuat Komitmen-
Satuan Kerja Ditjen PDT -Kementerian Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal dan Transmigrasi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.
Ketua Pengurus OMS/Poskesdes ........ Penerima Bantuan
Stimulan dalam Rangka Pemberdayaan Masyarakat
terhadap Penyediaan Sanitasi di Daerah Tertinggal
Kabupaten ...... Propinsi ........
Tahun 2015

(.........................................................)
 Lampiran 7
KOP OMS/POSKESDES ……………….. PENERIMA BANTUAN
STIMULANDALAM RANGKA PENYEDIAAN SANITASI
DI DAERAH TERTINGGAL KABUPATEN ......................
PROPINSI ...........................
TAHUN 2015

..................., ................. 2015

Nomor : ……/…/2015. Kepada Yth.

Sifat : Segera Pejabat Pembuat
Komitmen
Lampiran : 1 (satu) Berkas Satker Ditjen PDT -
Kementerian Desa, PDT
dan Transmigrasi
Perihal : Permohonan Pencairan Dana
Bantuan Stimulandalam rangka
Penyediaan Sanitasi di Daerah
Tertinggal Kabupaten...........
Propinsi............... Tahun 2015.
Di
Jakarta
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
Nomor ............./……/………/……/....../2015 tanggal
.......................... 2015 dalam rangka Penyediaan Sanitasi di
Daerah Tertinggal Kabupaten........... Propinsi............... Tahun
2015, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana
pelaksanaan kegiatan sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta
Rupiah)
Pencairan Bantuan Stimulan berupa uang tunai agar dikirimkan
melalui BANK ..................Cabang......................... atas namaTIM
PENGURUS OMS/POSKESDES PENERIMA BANTUAN
STIMULAN Demikian disampaikan untuk dapat digunakan
seperlunya, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Ketua OMS/Poskesdes..............
Tahun 2015

(.................................................)
Lampiran Bantuan Stimulan dalam Rangka Penyediaan Sanitasi
di Daerah Tertinggal Tahun 2015
 Lampiran 8

(untuk masing-masing 4 OMS/Poskesdes penerima Bantuan Stimulan

Sanitasi)
TIM PENGURUS OMS/POSKESDES .............
PENERIMA BANTUAN SOSIAL DALAM
RANGKA PENYEDIAAN SANITASI
DI DAERAH TERTINGGAL KABUPATEN ......................
PROPINSI ...........................
TAHUN 2015
KWITANSI
Sudah Terima: Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat
dari Jenderal PDT – Kementerian Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Uang : Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Ribu Rupiah)

Sejumlah (Transfer melalui BANK ......................................
Atas nama TIM PENGURUS OMS/POSKESDES
........,dengan Nomor Rekening :.......................... )
Untuk : Pelaksanaan Pekerjaan Bantuan Stimulan dalam
Pembayaran Rangka Pemberdayaan Masyarakat terhadap
Penyediaan Sanitasi di Daerah Tertinggal
Kabupaten........... Propinsi............... Tahun 2015,
sesuai Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
(SPPB) Nomor: ............/……./………./…../...../2015
tanggal ..................... 2015
......................... 2015
Pejabat Pembuat Komitmen III Ketua OMS/Poskesdes Penerima
Satker Ditjen PDT Bantuan Stimulan dalam Rangka
Kementerian Desa, PDT dan Transmigrasi Pemberdayaan Masyarakat terhadap
Penyediaan Sanitasi di Daerah
Tertinggal Kabupaten............
Propinsi.................
Tahun Anggaran 2015

materai 6.000

Drs. Sigit Sutiyarso (......................................................)

 NIP. 196803151994121002
Lampiran 9
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN
TRANSMIGRASI
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL
DIREKTORAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Abdul Muis No. 7 - Jakarta Pusat 10110
Telp : (021) 3864607

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

Nomor :................/……./………/……/.........../2015

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN III
SATUAN KERJA DIREKTORAT JENDERAL PEMBANGUNAN DAERAH
TERTINGGAL
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN
TRANSMIGRASI

DENGAN

TIM PENGURUS OMS/POSKESDES ........

DALAM RANGKA PENYEDIAAN SANITASI
DI DAERAH TERTINGGAL
KABUPATEN ...................PROPINSI ...........................
TAHUN 2015

TENTANG

PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL

DALAM RANGKA PENYEDIAAN SANITASI DI DAERAH TERTINGGAL
KABUPATEN ...................PROPINSI ...........................
TAHUN 2015
Pada hari ini ............ tanggal .......... bulan.................tahun dua
ribu empat belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Drs. Sigit Sutiyarso

NIP : NIP. 196803151994121002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen III, Satker
Pembangunan Daerah Tertinggal, Kementerian
Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi, yang diangkat berdasarkan
Keputusan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor
 ........./…../………./.... /2015 Tanggal ......….2015,
bertindak untuk dan atas nama Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
yang berkedudukan di Jl. Abdul Muis No. 7 Jakarta
Pusat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
II. Nama : ...............................................
Jabatan : Ketua Tim pengurus OMS/Poskesdes ........ Penerima
Bantuan Stimulan dalam Rangka Pemberdayaan
Masyarakat terhadap Penyediaan Sanitasi di
Daerah Tertinggal Kabupaten ................
Propinsi......................, yang ditetapkan berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Nomor ..........................
Tanggal ...............2015 , tentang Penentuan Lokasi
Penerima Bantuan Stimulan dalam Rangka
Pemberdayaan Masyarakat terhadap Penyediaan
Sanitasi di Daerah Tertinggal Kabupaten...........
Propinsi...............Tahun 2015, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan : 1. Peraturan Presiden Nomor 5 Tahun 2010

Tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah (RPJMN) tahun 2010-2014;
2. Peraturan Menteri Negara Pembangunan Daerah
Tertinggal Nomor 18 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Bantuan Stimulan Kepada Daerah
Tertinggal dan Desa Tertinggal di Lingkungan
Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal;
3. Peraturan Menteri Negara Pembangunan
Daerah Tertinggal Nomor 1 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran di Lingkungan
Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal;
4. Peraturan Menteri Negara Pembangunan
Daerah Tertinggal Nomor : 15/KEP/M-
PDT/VII/2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Negara Pembangunan Daerah
Tertinggal;
5. Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 81/PMK.05/2012 tentang
Belanja Bantuan Stimulan pada Kementerian
Negara/Lembaga;
 6. Peraturan Menteri Pembangunan Daerah
Tertinggal Nomor 4 Tahun 2012 tentang
Pedoman Umum Pengelolaan Bansos di
Lingkungan Kementerian Pembangunan Daerah
Tertinggal;
7. Peraturan Menteri Pembangunan Daerah
Tertinggal Nomor 1 Tahun 2013 tentang
Pedoman Pembangunan Perdesaan Sehat di
Daerah Tertinggal;
8. Keputusan Menteri Pembangunan Daerah
Tertinggal Nomor :......./…../………/...../2013
Tanggal .................... 2013 tentang
Pengangkatan Pejabat Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA), Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK), Pejabat Penandatangan Surat Perintah
Membayar (PP-SPM) dan Bendaharawan
Pengeluaran pada Satuan Kerja di Lingkungan
Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal
Tahun Anggaran 2015.
Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan Perjanjian Pemberian
Bantuan pada Bantuan Stimulan dalam rangka Penyediaan Sanitasi di
Poskesdes......... Desa ........ Kecamatan ............ Kabupaten...........
Propinsi............... Tahun 2015, dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut :
Pasal 1
Kesepakatan Melaksanakan Kerjasama
1) PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Stimulan
kepada.......... Desa ........ Kecamatan ........... dalam rangka
Penyediaan Sanitasi di Daerah Tertinggal Kabupaten
................ Propinsi...................... Tahun 2015, berupa uang
tunai dengan total anggaran dana sebesar Rp.50.000.000,-
(Lima Puluh Juta Rupiah).
2) Bantuan Stimulan berupa uang tunai sebesar Rp.50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah) tersebut diperuntukkan bagi
OMS/Poskesdes ....... Desa........ Kecamatan........dan sudah
termasuk segala pengeluaran beserta pajak-pajak dan
pungutan lainnya yang dibayar oleh Pihak Pertama kepada
Pihak Kedua dalam rangka mendukung Penyediaan Sanitasi di
Daerah Tertinggal Kabupaten ................ Propinsi......................
Tahun 2015.
 3) Penyaluran uang tunai langsung diberikan kepada
OMS/Poskesdes ....... Desa........ Kecamatan........ yang
dimaksud pasal 1 pada ayat 1 dan ayat 2 dan 3 tersebut,
berdasarkan Keputusan Bupati ............ Nomor ........................
Tanggal ...................... 2015 tentang Penetapan Tim Fasilitasi
Bantuan Stimulan dan OMS/Poskesdes Penerima Bantuan
Stimulan dalam rangka Penyediaanaan Sanitasi di Daerah
Tertinggal Kabupaten ................Propinsi...................... Tahun
2015.
Pasal 2
Sumber Pembiayaan
Sumber dana sebagaimana tersebut dalam Perjanjian Pemberian
Bantuan Stimulan dalam rangka Penyediaan Sanitasi di Daerah
Tertinggal Kabupaten ................ Propinsi......................Tahun 2015
dibebankan kepada DIPA Satker Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi.

Pasal 3
Syarat dan Kelengkapan Pencairan Dana Bantuan Stimulan
Syarat dan Kelengkapan Pencairan Dana meliputi :
a. Proposal dan Rencana Anggaran Biaya dari Penerima Bantuan
Stimulan Kabupaten Daerah Tertinggal.
b. Keputusan Bupati tentang Penetapan Lokasi dan OMS/Poskesdes
Penerima Bantuan Stimulan serta Pembentukan Tim Fasilitasi
Bantuan Stimulan dalam Rangka Pemberdayaan Masyarakat
terhadap Penyediaan Sanitasi di Daerah Tertinggal Kabupaten
................ Propinsi...................... Tahun 2015
c. Surat Permohonan Pencairan Dana Bantuan Stimulan dari Tim
Pengurus OMS/OMS/Poskesdes kepada Pejabat Pembuat
Komitmen Satuan Kerja Ditjen PDT-Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi.
d. Berita Acara Pembayaran Bantuan Sosial
e. Kwitansi Pembayaran Bantuan Stimulan (bermeterai Rp. 6.000,-)
f. Copy rekening Bank ............... atas nama OMS/Poskesdes
penerima Bantuan Sosial.
g. Surat Kesanggupan untuk melaksanakan Bantuan Stimulan sesuai
dengan Proposal
h. Menyerahkan Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Bantuan Stimulan
Pasal 4
Pemanfaatan dan Cara Pembayaran
1) PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Stimulan berupa uang
tunai sebesar Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) dengan
cara transfer dana secara Langsung oleh KPPN Jakarta I kepada
PIHAK KEDUA dalam rangka Penyediaan Sanitasi di Daerah
Tertinggal Kabupaten ................ Propinsi...................... Tahun
2015. Selanjutnya PIHAK KEDUA segera menyampaikan Laporan
Pelaksanaan Kegiatan beserta Bukti-Bukti Pemanfaatan dana
paling lambat 3 (tiga) bulan setelah dana di terima.
2) Pihak Kedua sanggup memanfaatkan dana dari Pihak Pertama
berupa Bantuan Stimulan dalam rangka Penyediaan Sanitasi di
OMS/Poskesdes ......... Desa .......... Kecamatan ............Kabupaten
....................Propinsi ......................tahun 2015
Pasal 5
Tata Cara Pembayaran dan Pengajuan Pembayaran
1) PIHAK KEDUA mengajukan Proposal dan Rencana Anggaran
Belanja secara terinci kepada PIHAK PERTAMA.
2) Pihak Kedua mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana
kepada Pihak Pertama berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian
Bantuan, yang dapat dilaksanakan setelah kelengkapan dokumen
disampaikan kepada Satker Direktorat Jenderal Pembangunan
Daerah Tertinggal, Kementerian Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi.
3) Pihak Kedua melampirkan Kwitansi sebagaimana tersebut pada
Pasal 3 sebagai tanda terima pencairan dana serta menyampaikan
copy Rekening Bank ......... yang diajukan dalam rangka
Penyediaan Sanitasi di OMS/Poskesdes .......... Desa .......
Kecamatan ..........Kabupaten ................Propinsi......................
Tahun 2015.
4) Pihak Pertama akan melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua
dengan cara pembayaran melalui proses Transfer uang tunai
secara langsung oleh Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
(KPPN) Jakarta I kepada Bank ...............dengan Nomor Rekening
........................... atas nama Tim Pengurus OMS/Poskesdes
Penerima Bantuan Sosial.
5) Pihak Kedua sanggup memanfaatkan dana dari Pihak Pertama
sebaik-baiknya, professional dan bertanggungjawab terhadap
dana Bantuan Stimulan dalam Rangka Pemberdayaan Masyarakat
terhadap Penyediaan Sanitasi di Daerah Tertinggal di
OMS/Poskesdes ......... Desa ........ Kecamatan............ Kabupaten
 ................Propinsi......................Tahun 2015 disertai bukti-bukti
pendukung surat pertanggung jawaban (SPJ) terkait.

Pasal 6
Kewajiban dan Pertanggungjawaban
1) PIHAK KEDUA membuat Surat Pernyataan Kesediaan
menyerahkan Laporan Pelaksanaan Bantuan Stimulan dalam
bentuk Laporan Pelaksanaan Bantuan Sosial, paling lambat 3
(tiga) bulan setelah dana diterima.
2) Pihak Kedua membuat Surat Pernyataan Kesediaan menyerahkan
Laporan Akhir Pertanggungjawaban Keuangan Penggunaan
Anggaran Dana dan bukti-bukti pengeluaran yang sah serta
pertanggungjawaban dalam bentuk Laporan Fisik Pelaksanaan
Bantuan Sosial.
3) Pihak Kedua menyerahkan Laporan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan,
yang mencakup :
Kegiatan Fisik Pelaksanaan Pekerjaan Bantuan Stimulan berupa
foto-foto Dokumentasi dan Pemanfaatan Penggunaan
Dana/Keuangan berupa bukti-bukti pengeluaran dana berupa
Kwitansi / Asli. Disampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen
Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembangunan Daerah
Tertinggal- Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi.
4) Pihak Kedua mempunyai kewajiban untuk melakukan Serah
Terima Pekerjaan Bantuan Stimulan berupa Berita Acara Serah
Terima Penyelesaian Pekerjaan Bantuan Stimulan dalam Rangka
Pemberdayaan Masyarakat terhadap Penyediaan Sanitasi di
Daerah Tertinggal Kabupaten ................Propinsi......................
Tahun 2015, yang disampaikan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembangunan Daerah
Tertinggal.
5) Dalam melaksanakan pekerjaan Bantuan Sosial, Pihak Kedua
mempunyai kewajiban :
a) Menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan
Anggaran Dana dan Bukti-bukti Asli pengeluaran anggaran
belanja kepada Pihak Pertama.
b) Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal yang
diajukan.
c) Membuat Laporan Pelaksanaan Bantuan Stimulan dalam
Rangka Pemberdayaan Masyarakat terhadap Penyediaan
 Sanitasi di Daerah Tertinggal Kabupaten
................Propinsi...................... Tahun 2015 yang dijilid rapi.
d) Pihak Kedua mempunyai kewajiban menyampaikan Laporan
Akhir Pelaksanaan Bantuan Stimulan dalam Rangka
Pemberdayaan Masyarakat terhadap Penyediaan Sanitasi di
Daerah Tertinggal Kabupaten ................Propinsi......................
Tahun 2015 kepada Pihak Pertama
6) Apabila terjadi penyimpangan / ketidaksesuaian pelaksanaan
pekerjaan Bantuan Stimulan yang menimbulkan Kerugian Negara
maka Pihak Kedua wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas
Negara.
Pasal 7
Masa Berlaku Perjanjian Kerjasama
Perjanjian Kerja Pemberian Bantuan Stimulan dalam Rangka
Pemberdayaan Masyarakat terhadap Penyediaan Sanitasi di Daerah
Tertinggal Kabupaten ................ Propinsi......................Tahun 2015 ini
mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh kedua pihak dan
berakhir pada bulan ............. tahun 2015.
Pasal 8
Ketentuan Lain
Hal-hal lain yang belum diatur dalam Surat Perjanjian Bantuan Stimulan
dalam rangka Penyediaan Kecukupan Nutrisi di Daerah Tertinggal
Kabupaten ................Propinsi...................... Tahun 2015 akan diatur
lebih lanjut dalam Aturan Tambahan (Addendum).
Pasal 9
Penutup
1) Perjanjian Pemberian Bantuan Stimulan dalam Rangka
Pemberdayaan Masyarakat terhadap Penyediaan Sanitasi di
Daerah Tertinggal Kabupaten ................Propinsi......................
Tahun 2015 ini, dibuat di atas kertas bermeterai dalam rangkap 2
(dua) yakni 1 (satu) exemplar untuk Pihak Pertama dan 1 (satu)
exemplar untuk Pihak Kedua serta 3 (tiga) rangkap tanpa meterai
untuk kelengkapan persyaratan pencairan dana yang masing-
masing memiliki kekuatan hukum yang sama.
2) Perjanjian kerja ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di
tempat dan pada hari, tanggal, bulan dan tahun dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari pihak manapun dan penuh tanggung
jawab.
PIHAK KEDUA Bantuan Stimulan dalam
Ketua Tim Pengurus OMS/Poskesdes rangka Penyediaan
...... Desa ...... Kecamatan .... Penerima
Sanitasi di Daerah Tertinggal PIHAK PERTAMA
Kabupaten ............. Pejabat Pembuat Komitmen
Propinsi................. Tahun 2015 III Satker Ditjen PDT
Kementerian Desa, PDT dan
Transmigrasi
............................................

Drs. Sigit Satiyarso

NIP. 196803151994121002

Lampiran 10
Ilustrasi Denah Bangunan MCK
Tampak
Atas:
Lampiran Bantuan Stimulan dalam Rangka Penyediaan Sanitasi
di Daerah Tertinggal Tahun 2015
Tampak Depan:

Lampiran Bantuan Stimulan dalam Rangka Penyediaan Sanitasi

di Daerah Tertinggal Tahun 2015
Catatan:

- Konstruksi bangunan sifatnya permanen

- Bangunan MCK terdiri atas 2-4 bilik dengan atap
- Terdapat minimal 1 bak penampung air dari sumber air utama
apakah sumur bor atau ledeng
- Terdapat jamban dengan kolam air atau kran air dan wadah
ember di tiap bilik
- Terdapat saluran SPAL minimal sepanjang 5 meter dari
bangunan MCK
- Terdapat bak penampungan limbah (septic tank)
Lampiran Bantuan Stimulan dalam Rangka Penyediaan Sanitasi
di Daerah Tertinggal Tahun 2015