Laporan Pendahuluan (LP)

Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri)

Nama : Doni Rahayu Pambudi

NIM : PO.62.20.1.19.405
Pembimbing Klinik : Teti Mareta, S.Kep., Ns.
Pembimbing Institusi : Ns. Bernadetta Germia A, S.Kep., M.Kep.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
REGULER V
2021
A. KONSEP DASAR RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
1. PENGERTIAN RASA AMAN DAN NYAMAN ( NYERI )
Kenyamanan/ rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan
tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). (Kolcaba (1992, dalam Potter dan
Perry, 2006). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek
yaitu :
1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
2. Sosial, berhubungan dengan interpersonal, keluarga, dan sosial.
3. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri
yang meliptui harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan.
4. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman enternal manusia
seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat
subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2015). Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan
pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi
kerusakan IASP (dalam Potter & Perry, 2006).
2. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
1. Emosi
Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan
2. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injury.
3. Gangguan persepsi sensori
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti
gangguan penciuman dan pengelihatan.
 4. Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah
terserang penyakit.
5. Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan.
6. Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi
sebelumnya
.
3. MANIFESTASI KLINIS
a. Nyeri Akut
Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang tidak
melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot berbatasan
karakteristik.
a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal (Mayor)
Minor :
1. Menunjukan kerusakan
2. Gangguan tidur
3. Muka dengan ekspresi nyeri
4. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
5. Posisi untuk mengurangi nyeri
6. Penurunan tanda-tanda vital
b. Nyeri Kronis
Merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan. Biasanya berlangsung dalam
waktu cukup lama lebih dari 6 bulan.
a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal (Mayor)
Minor :
1. Perubahan berat badan
2. Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi,, fokus pada diri
sendiri
3. Kelelahan
 4. Perubahan pola tidur
5. Takut cedera
6. Interaksi dengan orang lain menurun
4. PENGUKURAN NYERI
a. Skala Deskriptif
Skala pendeskriptif verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah
garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskriptif yang tersusun dengan jarak
yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini dirangking dari “tidak terasa nyeri”
sampai “nyeri yang tidak tertahankan”
b. Skala Penilaian Numerik
Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri dengan menggunakan skala 0- 10.
Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan
setelah intervensi terapeutik.
c. Skala Analog Visual
Visual Analog Scale ( VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas
nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeksripsi verbal pada setiap ujungnya.
Skala ini memberikan kebebasan penuh
pasien untuk mengidentifikasi
keparahan nyeri.
Menurut smeltzer, S C bare B.g (2002)
adalah sebagai berikut :
1) Skala intensitas nyeri deskritif
2) Skala identitas nyeri numerik

3) Skala analog
visual
 4) Skala nyeri
menurt bourbanis
Keterangan :
0 : Tidak Nyeri
1–3 : Nyeri
ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik)
4 – 6 :Nyeri sedang ( secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
7–9 :Nyeri berat ( secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi.
10 :Nyeri sangat berat ( pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.)
5. KLASIFIKASI NYERI
1. Menurut lokasinya :
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa).
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah).
c. Viseral/splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang kandung
empedu, aspendisitis, ulkus gaster).
d. Reffered pain : Penyakit organ/struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada. (contohnya
yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan).
 2. Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung <3 bulan, intensitas berat, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung >3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber nyeri
tidak diketahui dan sulit di hilangkan, sensasi difus (menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma
ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, 10-15 menit lalu hilang dan timbul lagi.
6. RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI
1. Stimulasi simpatik : (nyeri ringan, moderat, dan superficial)
a. Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
b. Peningkatan heart rate
c. Vasokontruksi perifer, peningkatan BP
d. Peningkatan nilai gula darah
e. Diaphoresis
f. Peningkatan kekuatan otot
g. Dilatasi pupil
h. Penurunan motilitas GI
2. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
a. Muka pucat
b. Otot mengeras
c. Penurunan HR dan BP
d. Nafas cepat dan irreguler
e. Nauses dan vomitus
f. Kelelahan dan keletihan

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan dengan skala nyeri
b. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
 c. Rongten untuk mengetahui tulang yang abnormal
d. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
e. CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah diotak
f. EKG
g. MRI
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c. Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
d. Kompres hangat
b. Penatalaksanaan medis
a. Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang yang
mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.
b. Pemberian obat ANS (Anti Inflamasi non streoid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung saraf
perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang
dihasilkan luka.

9. Pathway
Faktor Presipitasi
 (Agen cedera, agen cedera biologis, agen cidera kimiawi, agen pencedera, dilatasi servik,
eksblusi fetal)

kerusakan sel

pelepasan mediator nyeri

merangsang nosiseptor

Diantarkan serabut tipe A, dan diserabut tipe C

Modula spinalis

Sistem aktivasi retikular Area grisea paraikueduktus

Talamus sistem aktivasi retikular

Talamus
Hipotalamus dan sistem limbik

Otak

Persepsi nyeri

Nyeri Akut/Nyeri Kronik

10. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan hidup
pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden
 terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempengaruhi rasa aman dan nyaman
pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada
reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman,
karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terken penyakit
sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah,
gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan
pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
d. Faktor presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain lingkungan, suhu
esktrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat
menggunakan skala dari 0 – 10.
f. Waktu dan lama
Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana
timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
g. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
 Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tidak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri)
h. Pemeriksaan Fisik
- Ekspresi wajah
1. Menutup mata rapat-rapat
2. Membuka mata lebar-lebar
3. Menggigit bibir bawah
- Verbal
1. Menangis
2. Berteriak
- Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah
2. Nadi
3. Pernafasan
- Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak nyaman
.
11. DIAGNOSA KEBUTUHAN RASA NYAMAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat
12. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1 :
Nyeri Akut
1) Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hinga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
DS : Klien mengeluh nyeri lebih dari 5 hari
DO : Klien tampak meringis, sulit tidur,
 2) Tujuan :
Diharapkan skala nyeri mengalami penurunan
Diagnosa 2 :
1) Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3
bulan
2) Tujuan
Diharapkan skala nyeri mengalami penurunan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
. Diagnosa Tujuan Intervensi
Dx
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi lokasi,
berhubungan dengan keperawatan selama …x4 jam, karakteristik, durasi,
agen cedera fisik atau diharapkan nyeri berukurang frekuensi, kualitas,
trauma. dengan kriteria : itensitas nyeri
Kontrol Nyeri :  Identifikasi skala nyeri
DS : pasien mengeluh  Mengenal faktor penyebab  Identifikasi faktor
nyeri nyeri yang memperberat dan
 Mengenal reaksi serangan memperingan nyeri
DO :Diaforesis, tampak nyeri  Ajarkan teknik
meringis, nafsu makan  Mengenali gejala nyeri relaksasi.
berubah  Melaporkan nyeri terkntrol  Tingkatkan
Tingkat Nyeri : tidur/istirahat yang
 Frekuensi nyeri cukup.
 Ekspresi akibat nyeri  Kolaborasi pemberian
Keterangan Penilaian : analgetik, jika perlu
1. Tidak dilakukan sama sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
2. Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi lokasi,
berhubungan dengan keperawatan selama …x4 jam, karakteristik, durasi,
kontrol nyeri yang diharapkan nyeri berkurang frekuensi, kualitas,
tidak adekuat. dengan kriteria : itensitas nyeri
Kontrol Nyeri :  Identifikasi skala nyeri
DS : Mengeluh nyeri  Mengenal faktor penyebab  Identifikasi faktor
DO : Tampak  Mengenal reaksi serangan yang memperberat dan
Meringis, Tidak dapat nyeri memperingan nyeri
mampu menuntaskan  Mengenali gejala nyeri  Ajarkan teknik
aktivitas  Melaporkan nyeri terkontrol relaksasi.
Tingkat Nyeri :  Tingkatkan
 Frekuensi nyeri tidur/istirahat yang
 Ekspresi akibat nyeri cukup.
Keterangan Penilaian :  Kolaborasi pemberian
1. Tidak dilakukan sama sekali analgetik, jika perlu
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda International (2011). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit
buku kedokteran EGC: Jakarta
Potter & Perry.2006. Fundamental Keperawatan.EGC:Jakarta
Tamsuri, A. (20010). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC
Kemenkes (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman
Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC
PPNI (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Defisi Dan Indikator Diagnosis, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.