SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk RS : 15 Desember 2020 Jam : 15.00

No Register : 0123456
Anamnesa datang : PEB
Tanggal : 16 Desember 2020 Pukul: 09.00

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : Ny.O Nama Suami : Tn.M
Umur : 35 Tahun Umur : 37 Tahun
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl.D Alamat Kantor :-

II. DATA SUBYEKTIF

1. Keluhan utama :
Sakit kepala (Pusing)
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny O mengatakan sebelum masuk RS pasien memeriksakan kandungannya ke klinik kandungan,
dalam pemeriksaan di dapatkan bahwa TD Pasien 180/100 mmhg dan odema pada kaki, kemudian
pasien dianjurkan untuk dirujuk ke RS Dr.Iskak Tulungagung. Pada tanggal 16 Desember 2020 Px
datang ke RS Dr.Iskak saat pengkajian di dapatkan palpasi Leopoid I: Kepala di atas tali pusat,
Leopoid II: Punggung kiri, Leopoid III: Presentase kepala, Leopoid IV: Kepala belum masuk PAP,
TFU 2 jari kepala di atas tali pusat,bayi mudah teraba,Auskultasi: DJJ (+),Frekuensi 134 x/mnt,
teratur, punctum maximum di kuadran kiri bawah pusat. Ibu juga takut dengan keadaan yang dialami
sekarang.Kemudian ibu di antar keruang Melati.
3. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 13 Th  Teratur / tdk teratur : Teratur
Siklus : 29 hari  Lamanya : 6 hari

Banyaknya : 2-3x Pembalut  HPHT : 03-03-2020

Dismenorhea : Tidak ada  TP : 09-12-2020

: 37 Minggu
 Umur Kehamilan

Formulir Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

4. Riwayat Perkawinan :
 Status perkawinan : Sah Kawin 1 kali
 Kawin I : Umur 27 tahun
Umur suami : 29 tahun
Lamanya : 8 Tahun
Anak : 1 orang

 Kawin II : Umur - tahun

Umur suami : - tahun

Lamanya :-

Anak : - orang

5. Riwayat Persalinan :
(G2 P1 A 0)

Tanggal Anak
Umur Jenis Tempat Keadaaan
No / Tahun Penolong Nifas
Kehamilan Persalinan Partus BB PB Hidup/Mati sekarang
Partus
1. 2011 36 minggu sc Rs Dokter 2800 51 H.V= 8th 40hr Baik
ISLAM gram
TA

2. 2020 37 minggu RS
Iskak
TA

6. Riwayat Kehamilan Sekarang :

a. Hamil Muda :
 ANC : Bidan 1bln 2X
 Imunisasi TT :2X I tanggal : 13 mei 2020 II tanggal : 9 September
 Keluhan : Mual muntah Trimester I
b. Hamil Tua :
 Keluhan pusing : Iya
 Sakit kepala : Iya
 Perdarahan Pervag : Tidak

7. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Px mengatakan keluarganya ada yang mempunyai penyakit hipertensi

8. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 2
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Px mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, menahun Hamil I dengan SC karena sungsang

9. Riwayat Psikososial :

Px sering bertanya dan kelihatan cemas

10. Latar Belakang Budaya Khususnya Keluarga :

Di keluarga ada slametan 7bulanan, brokohan, tidak ada kebiasaan meminum jamu/pijat

11. Genogram :

III. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan Umum
BB/Tb : 66/152, Nadi 88 x/mnt, Tekanan darah : 180/100 mmHg, RR : 22 x/mnt, Suhu : 36,9
Inspeksi :
A. Rambut : Bersih dan menyebar merata
B. Muka
 Chloasma gravidarum :Pada pipi bagian atas
 Conjungtiva : Merah muda

 Sklera : Putih

C. Mulut
 Gigi / Caries : Tidak ada
: Tidak ada
 Stomatitis
: Tidak
 Bibir kering
: Tidak
 Lidah pucat
D. Leher
: Tidak ada
 Pembesaran vena jugularis
: Tidak ada
 Pembesaran kelenjar thyroid
: Tidak ada
 Pembesaran kelenjar getah bening
E. Payudara

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 3

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

 Bentuk : Simetris
 Areola : Hiperpimentasi

 Puting susu : Menonjol

 Keluaran : Kolotrum sudah keluar

F. Perut
: Sesuai dengan usia kehamilan
 Pembesaran
: Ada
 Striae
: Nira dan simpisis pusat
 Linea
: Ada bekas SC yang lalu
 Luka parut
G. Vulva
: Merah kecoklatan
 Warna
: Tidak ada
 Luka
: Tidak ada
 Keluaran
: Tidak
 Varices : Tidak
 Oedema : Tidak ada
 Kelainan
H. Anus
 Hemoroid : Tidak ada
I. Ekstremitas atas dan bawah
 Varices : Tidak ada
 Oedema : kaki kanan dan kiri
Palpasi

Leopold I :
Kepala diatas tali pusat

Leopold II :
Punggung kiri
D= Keras memanjan seperti papan
S= Kecil-kecil

Leopold III :
Presentasekepala
Bulat, melentin, keras dan mudah di gerakan

Leopold IV :
Kepala sudah masuk PAP
TFU 2 Jari kepala diatas tali pusat
Auskultasi :
Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 4
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

 Cortenoen / DJJ : 134 x/m

 Teratur : Teratur
Perkusi :
 Reflek Patella : +/+
Pemeriksaan Panggul luar :
 Distantia Spinarum ( DS ) : 24
 Distantia Cristarum ( DC ) : 27
 Boudeloque : 20
 Lingkar Panggul : 85
Pemeriksaan Laboratorium :
 Darah : HB : 10,26 g/dl
WR :-
VDRL :-
 Urine : Albumin : Negatif (-)
Reduksi :-
Pemeriksaan Penunjang Lain :
 USG
 NST
 Rotgen Foto
Pemeriksaan Khusus :
Vagina Toucher ( Tanggal : 14/12/2020 Jam : 16.00 )
Pembukaan 6 cm, effacement 50 %, Konsistensi - , Ketuban masih utuh
Presentasi - , Denominator - , Hodge II

LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN

Kala I

TGL / JAM HIS DJJ S/N/T KETERANGAN

16 Desember 2020

07.40 His tiap 2-3 menit DJJ 140 X/mnt TD 160/90 mmHg, -Pembukaan 6
sekali Nadi 84 x/mnt, -Kepala di hodge 2
suhu 36,5 RR 24 -Porsio tebal lunak
x/mnt

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 5

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

TD 160/90 mmHg,
Nadi 84 x/mnt,
09.00 -His semakin
suhu 36,5 RR 24 Pembukaan lengkap
sering DJJ 140 x/mnt
x/mnt 10 cm
-2 menit sekali

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 6

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Kala II

TANGGAL /
KETERANGAN
JAM
16 Desember 2020 -Pembukaan serviks
-DJJ : 138
09.10 -His: 2-3 menit
-Anus dan vulva membuka
-Kepala janin di hodge 3
- Portio teraba tebal dan lunak
- Ketuban utuh
-Ibu ingin mengejan

Partus spontan pacuan let puncak kepala

09.20

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 7

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

PENILAIAN APGAR SKOR

KATEGORI 1 MENIT 5 MENIT

1. Warna Kulit Putih Putih
2. Frekuensi Nadi 130x/mnt 135 x/mnt
3. Rekasi Rangsangan Normal Normal
4. Tonus Otot Normal Normal
5. Pernafasan 51 x/mnt 55x/mnt

Kala III

TGL/JAM KETERANGAN
16 Desember 2020
-Karakteristik plasenta :
Ukuran 15 cm-20 cm, tebal 2-3 cm,berat 500-600gram
09.25 Panjang tali pusat 40-50 cm
Jumlah pembuluh darah: arteri vena

-Tidak ada kelainan

-Jumlah perdarahan 200 ml
Peregangan tali pusat terkendali

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 8

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Kala IV :
Tanggal : 16 Desember 2020 Jam : 10.00
TFU : Setinggi pusat
Kontraksi Uterus : Keras
Perdarahan : Perineum rupture
Kandung Kemih : Kosong
Tanda – tanda vital :
Nadi : 88 x/mnt Tekanan Darah : 160/90 mmHg RR : 22 x/mnt Suhu : 36,7

Pembimbing Praktek Mahasiswa

( Suciati, S.Kep,Ners, M.Kep ) ( Pitria Pebriani )

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 9

 STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

ANALISA DATA

Nama pasien : Ny.O

Umur : 35 Tahun
No. Register : 0123456

KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

Mayor Nyeri Akut (D.0077)
Ds: Px mengatakan kepalanya Agen Pencedera Fisiologis
tersa berat, pusing
DO: -Px tampak meringis
-Px gelisah
-Frekuensi nadi
meningkat=88 x/mnt
-Px sulit tidur

Minor Nyeri Akut

DS: -
DO:-Tekanan darah
meningkat=180/100 mmhg
-Pola nafas berubah
-Nafsu makan berubah
TTV:
TD: 180/100 mmhg
N: 88 x/mnt
RR: 22 x/mnt
S: 36,9

Hipervolemia (D.0022) Kelebihan Asupan Cairan

Mayor
Ds: Px mengatakan kakinya
bengkak
Do: -Edema perifer pada
ekstremitas/kaki
-Berat badan meningkat dalam
waktu singkat, BB awal=64kg,
BB sekarang=66 kg
-JVP dan CVP meningkat Hipervolemia

Minor
Ds: -
Do: -Terdengar suara nafas
tambahan
-Hepatomegali
-Kadar Hb turun= 10,26 g/dl
-Intake cairan lebih banyak
TTV:
TD: 180/100 mmhg
N: 88 x/mnt
RR: 22 x/mnt
S: 36,9

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 10

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 11

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.T

Umur : 35 Tahun
No. Register : -

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
15 Desember Nyeri Akut b.d Agen pencedera
2020 fisiologis (Inflamasi) d.d tampak
1. meringis, frekuensi nadi meningkat, TD
meningkat (D.0077)

15 Desember Hipervolemia b.d Kelebihan Asupan

2020 Cairan d.d Edema, berat badan
2. meningkat (D.0022)

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 12

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.O

Umur : 35 Tahun
No. Register : 0123456

DIAGNOSIS
No LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Tindakan Observasi:
Agen pencedera intervensi -Identifikasi lokasi nyeri, R/px mampu
fisiologis keperawatan selama karakteristik nyeri mengenali penyebab
(Inflamasi) d.d 1x24jam, maka nyeri
tampak meringis, tingkat nyeri menurun -Identifikasi skala nyeri R/px dapat
frekuensi nadi dengan kriteria hasil: mengontrol nyeri
meningkat, TD -Keluhan nyeri -Identifikasi respon nyeri non R/px mampu
meningkat (D.0077) menurun verbal menggunakan teknik
-Meringis menurun non farmakologi
-Sikap protektif -Identifikasi factor yang R/px mampu
menurun memperberat nyeri mengenali onset nyeri
-Gelisah menurun
-Kesulitan tidur Tindakan Terapeutik: R/untuk mengurangi
menurun -Berikan teknik non rasa nyeri
-Frekuensi nadi farmakologi R/dapat mengontrol
membaik -Kontrol lingkungan yang nyeri
memperberat rasa nyeri R/dapat meredakan
-Pertimbangkan sumber nyeri nyeri

Tindakan Edukasi:
-Jelaskan penyebab pemicu
nyeri
-Jelaskan strategi meredakan
nyeri
-Ajarkan strategi memonitor
nyeri
-Ajarkan teknik non
farmakologi
R/dapat terkontol
nyeri
R/nyeri terkontrol
R/nyeri terkontrol
R/untuk mengurangi
nyeri

Tindakan Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian R/untuk meredakan
analgetik nyeri

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 13

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

2.
Setelah dilakukan
Hipervolemia b.d Tindakan Observasi :
intervensi
Kelebihan Asupan -Periksa tanda dan gejala R/mampu mengontrol
keperawatan selama
Cairan d.d Edema, hipervolemia hipervolemi
1x24 jam, maka
berat badan -Identifikasi penyebab R/mampu mengenali
keseimbangan cairan
meningkat (D.0022) hipervolemia hypervolemia
meningkat. Dengan
-Monitor intake dan output R/dapat mengontrol
kriteria hasil :
cairan hypervolemia
-Asupan Cairan
-Monitor kecepatan infus R/mampu mengontrol
Meningkat
secara ketat hypervolemia
- Haluan Urine
Tindakan Terapeutik :
meningkat
-Batasi asupan cairan dan R/dapat meredakan
- Kelembaban
garam hypervolemia
membran mukosa
-Tinggikan kepala pada tempat R/mampu meredakan
meningkat
tidur hypervolemia
- Edema Dispnea
Tindakan Edukasi :
menurun
-Anjurkan melapor jika haluan R/dapat mengontrol
- Dehidrasi Edema
urine -0,5 ML/kg/jam dalam 6 hypervolemia
perifer menurun
jam
-Ajarkan cara mengukur dan R/dapat mengatasi
mencatat asupan dan haluaran hypervolemia
cairan
-Ajarkan cara membatasi R/dapatmengurangi
cairan hipervolemia
Tindakan Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian R/dapat mengatasi
diuretik hipervolemia
-Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
deuretik

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 14

 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.O Umur : 35 Tahun No. Register : 0123456 Kasus : PEB

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
DX I 15 Desember Tindakan Observasi: 15 Desember S= Px mengatakan nyeri pada kepala, pusing
1. 2020/ 15.00 -Mengidentifikasi lokasi nyeri, karakteristik 2020/ 20.00 kepala terasa berat
nyeri
15.20 -Mengidentifikasi skala nyeri O= -k/u Lemah
15.40 -Mengidentifikasi respon nyeri non verbal -Px tampak meringis,gelisah
16.00 -Mengidentifikasi factor yang memperberat -Skala nyeri 6
nyeri TTV :
Tindakan Terapeutik: TD: 180/100 mmhg
16.20 -Memberikan teknik non farmakologi N: 88 x/mnt
16.40 -Mengkontrol lingkungan yang memperberat Tamara RR: 22 x/mnt
rasa nyeri S: 36,9
17.00 -Mempertimbangkan sumber nyeri
Tindakan Edukasi: A= Masalah Belum Teratasi
17.20 -Menjelaskan penyebab pemicu nyeri
18.30 -Menjelaskan strategi meredakan nyeri P= Intervensi Dilanjutkan
18.40 -Mengajarkan strategi memonitor nyeri -Tindakan Observasi
19.00 -Mengajarkan teknik non farmakologi -Tindakan Terapeutik
Tindakan Kolaborasi: -Tindakan Edukasi
19.20 Kolaborasi pemberian analgetik -Tindakan Kolaborasi

2. DX II 15 Desember Tindakan Observasi : 15 Desember S= Px mengatakan kakinya bengkak

2020/ 15.00 -Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia 2020/ 19.30
15.20 -Mengidentifikasi penyebab hipervolemia O= -k/u Lemah
15.40 -Memonitor intake dan output cairan -Odem pada kaki kanan,kiri
16.00 -Memonitor kecepatan infus secara ketat -Berat badan awal:64kg, skarang: 66kg

Formulir Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 15

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

-Hb 10,26 g/dl

Tindakan Terapeutik : TTV :
16.20 -Membatasi asupan cairan dan garam TD: 180/100 mmhg
16.40 -Meninggikan kepala pada tempat tidur Tamara N: 88 x/mnt
Tindakan Edukasi : RR: 22 x/mnt
17.00 -Menganjurkan melapor jika haluan urine S: 36,9
-0,5 ML/kg/jam dalam 6 jam
17.20 -Mengajarkan cara mengukur dan mencatat A= Masalah Belum Teratasi
asupan dan haluaran cairan
18.30 -Mengajarkan cara membatasi cairan P= Intervensi Dilanjutkan
Tindakan Kolaborasi : -Tindakan Observasi
18.40 -Kolaborasi pemberian diuretik -Tindakan Terapeutik
19.00 -Kolaborasi penggantian kehilangan kalium -Tindakan Edukasi
akibat deuretik -Tindakan Kolaborasi

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 16

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………….
Sasaran : ………………………….
Ruang : ………………………….

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

Tulungagung, …………………………………………

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 17

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

________________________________

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 18