PENGKAJIAN DATA

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

BIODATA
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 61 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : CPNS
Agama : Kristen protestan
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Jl. G.obos 13
No. Register : 00.02.36
Tanggal MRS : 02 februari 2021
Tanggal Pengkajian : 03 februari 2021
Diagnosa Medis : CVA nonhemoragik

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Keluarga px mengatakan px mengeluh pusing dan lengan sebelah kanan kaku tidak
dapat digerakan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga px mengatakan tekanan darah px mulai menurun dari angka pertama masuk
ruma sakit
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Keluarga px mengatakan tahun-tahun sebelumnya pernah melakukan rawat jalan di
Rs. Doris Sylpanus dengan keluhan darah tinggi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga px mengatakan dalam keluarga px juga mempunyai penyakit yang sama
seperti yang di derita px saat ini

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. POLA MAKAN DAN MINUM :
Sebelum sakit :
Keluarga px mengatakan px sering mengonsumsi ikan asin atau makanan
bergaram tinggi juga sering mengonsumsi makanan berlemak atau bersantan

Setelah sakit:
1. Jumlah dan jenis makanan :
.........Keluarga px mengatakan jumlah dan jenis makan di atur oleh pihak rumasakit
2. Waktu Pemberian Makan :
Pagi, siang dan malam
3. Jumlah dan Jenis Cairan :
Diberikan melalui cairan infus, dan hanya minum secukupnya saja
 4. Waktu Pemberian Cairan :
Tidak ada larangan untuk waktu pemberian cairan
5. Pantangan :
Tidak diperbolehkan mengonsumsi makanan yang tinggi garam dan lemak
6. Masalah Makan dan Minum :
keluarga px mengatakan tidak ada masalah dalam makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Tidak ada
d. Tidak dapat makan sen diri : terkadang dibantu karena lemngan yang tidak
bermasalah terpasang infus

B. POLA ELIMINASI :

Sebelum sakit :
Tidak ada msalah dalam pola eliminasi pasien seperti BAB/BAK rutin
Setelah sakit:

1. BAB : Tidak teratur

2. BAK : Tidak ada keluhan ( Normal ) atau lancar
3. Kesulitan dapat makan sendiri : Tidak ada kesulitan dalam BAB/BAK

C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

Sebelum sakit : keluarga px mengatakan px mengalami insomnia satu hari senbelum

masuk rumasakit

Setelah sakit:
1. Waktu Tidur : keluarga px mengatakan waktu tidur px terganggu terkadang
tidur pukul 23.00 keatas
2. Waktu Bangun : keluarga px mengatan waktu bangun px rata-rata pukul 4
subuh
3. Masalah tidur : keluarga px mengatakan mengantuk namun tak kunjung tidur

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

Sebelum sakit :
Keluarga px mengatakn mandi dsn pols kebersihanya teratur seperti kebanyakan
orang pada umumnya
Setelah sakit:
1. Pemeliharaan Badan : keluarga px mengatakan px mandi 3x dalam sehari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : selalu diperhatikan pada setiap kali mandi
3. Pemeliharan Kuku : kuku bersih
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit :
Keluarga px mengatakan hubungan dalam bersosial baik dan sering mengikuti
kegiatan sosial
Setelah sakit:
a. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : px masih bisa berinteraksi sosial
walau tidak sering

F. AMAN DAN NYAMAN

Sebelum sakit :
Kebutuhan rasa aman dan nyaman pasien terpenuhi seperti melakuka kerukunan
dengan tetangga dan keluarga
Setelah sakit :
Kebutuhan rasa aman dan nyaman tidak terpenuhi, px mengeluh susah tidur karena
tidak terbiasa dengan pola tidur terlentang

G. OKSIGENASI
Sebelum sakit :
Keluarga px mengatakn mengatakan px tak memiliki riwayat asma,juga tidak
mengalami gangguan pernafasan misalnya sesak nafas saat melakukan aktifitas atau
pun tidak
Setelah sakit :
Diberikan ogsigen hanya pada saat dianjurkan dokter

H. SPIRITUAL
Sebelum sakit :
Sebelum sakit px setiap hari minggu pergi ke gereja untuk beribadah
Setelah sakit :
Keluarga px mengatakan px dan keluarganya sering berdoa kepada Tuhan Yesus
supaya diberi kesehatan

I. SEKSUAL
Sebelum sakit :
Tidak dapat dikaji
Setelah sakit
Tidak dapat dikaji

J. TERMINAL / MENJELANG AJAL

Sebelum sakit :
Tidak dapat dikaji
Setelah sakit :
Tidak dapat dikaji

K. PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
Pasien tampak agak lemah dan terpasang infus dilengan bagian kiri
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5C Nadi : 92 kali/menit
 Tekanan darah : 185/90mmHg Respirasi : 20 kali/menit

Tinggi badan : tidak dapat dikaji Berat Badan : tidak dapat dikaji
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
b. Bentuk Kepala : Normal (simetris)
c. Rambut : Normal
d. Warna : Normal dan beruban

2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Normal ( Simetris )
b. Konjuctiva dan seclera :
Tidak anemis
c. Pupil :
Normal ( pupil merespon cahaya )
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Normal (simetris)
b. Lubang Hidung :
Normal dan tifak ada polip juga sekret
c. Cuping Hidung :
Normal
4. Telinga : daun telingan normal dan bersih
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : normal dan mukosa bibir lembab
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Normal tidak ada sariawan dan perdarahan
6. Leher :
a. Kelenjar Lymphe : Normal juga tidak ada pembesaran tiroit

D. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :

a. Kebersihan : kulit terlihat bersih dan tidak bau
b. Warna : Normal
c. Turgor : Normal
d. Kelembaban : Normal
e. Kelainan pada Kulit : tidak ada kelainan dan sedikit keriput
E. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan):
Tidak terdaoat benjolan
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal bagian sisi kiri dan kanan terlihat sama
b. Pernafasan
- Frekuensi : Normal
- Irama : Normal : ( Tidak ada suara whezing )

e. Tanda-tanda kesulitan bernafas :

Tidak ada tanda kesulitan bernafas
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : Normal ( tidak ada suara tambahan )
b. Perkusi : Normal
 c. Auskulasi
- Suara nafas : Normal
- Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung :
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris ( tetapi agak sedikit ada pembesaran
diperut )
- Benjolan/massa :Tidak ada ( Normal )

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : Normal ( Tidak ada suara tambahan )

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan/massa : Tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : Tidak ada odema
- Hepar : Tidak ada kelainan hati
- Lien : ketika ditekan px tidak mengeluh nyeri ( tidak ada
keluhan pasien )

d. Perkusi
- Suara Abdomen : Tidak ada suara tambahan

H. Genetalia : Tidak dapat dikaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

a. Kesimetrisan otot : Otot tangan sebelah kanan lemah, Otot kaki simetris
a. Pemeriksaan Edema : Normal
b. Kekuatan otot : lengan bagian kanan berskala 2 (kurang), lengan
bagian kiri berskala 4 (cukup) karena terpasang alat infus, kaki kiri dan kanan
berskala 5 (cukup)
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : Kesadaran Normal pasien dipanggil
merespon dengan baik
2. Fungsi Motorik : Normal ( pasien masih bisa berjabat tangan )
3. Fungsi Sensorik : Normal ( pasien disentuh masih bisa merasakan )
4. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Normal ( tidak ada gangguan ada sistem saraf )
b. Refleks Patologis : Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :

N PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL

O
1 Glukosa-puasa 198 Mg/dl 65-100
2 Glukosa -2 jam pp 54 Mg/dl <140
3 Cholesterol 186 Mg/dl <200
4 Trigliserida 200 Mg/dl <165
5 Kolestrol HDL 43 Mg/dl >40
6 Kolestrol LDL 113 Mg/dl <180

2. Rontgen : Tidak dapat dikaji

3. ECG : Tidak dapat dikaji

4. USG doppler : untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovenal(masalah sistem

krotes)

5. Lain – lain : Tidak dapat dikaji

6. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

Terapi umum : letakan posisi kepala klien pada posisi 30 derajat, kepala dan dada
pada satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodinamik sudah stabil (dinamika dari aliran darah)
Mengedukasi px dan keluarga px untuk melakukan olahraga ringan dan membatasi
garam dan lemak (santan ) dalam makanan

Kolaborasi pemberian obat :

No Nama Obat Dosis dan Cara Indikasi
Pemberian
1. Infus NaCl 0,9% 500ml 7 Untuk mengantikan cairan tubuh yang
Tpm yang hilang
2. nipedipin 1x1 10mg Untuk menurunkan tekanan darah
tinggi
3. katopril 1x1 25 mg Untuk menurunkan tekanan darah
tinggi
4. amokcicilin 1x1 500mg Anti infeksi

03 februari 2021
Perawat

(Markus Leonardo)
NIM :po.62.20.1.19.416
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa Data
Nama Pasien : Tn. S
Dx : cva non hemoragik

Data faktor Penyebab Masalah

DS : Keluarga px Penurunan kekuatan otot Hambatan mobilitas fisik
mengatakan px
lengan sebelah kanan
kaku tidak dapat
digerakan

DO : Pasien Terpasang
infus, kekuaran otot
ekstremitas tangan dan kaki :
- Tangan kanan: 4
- Tangan kiri: 5
- Kaki kanan: 5
- Kaki kiri: 5

TTV :
TD : 185/90 MmHg
N : 92 x/m
RR : 20 x/m
SpO2 : 97%

1. Masalah Keperawatan :
a) Hambatan mobilitas fisik
2. Prioritas Masalah
b) Penurunan kekuatan otot

A. Diagnosa Keperawatan
No Prioritas Keperawatan Paraf
1. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan
kekuatan otot

B. Perencanaan
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi Paraf
Kriteria hasil
Hambatan Tujuan : -Identifikasi
mobilitas Setelah dilakukan adanya nyeri
fisik b/d tindakan Asuhan atau keluhan
Penurunan Keperawatan selama pisik lainya
kekuatan otot 1x4 jam tangan bagian -Identifikasi
kana masih keram toleransi fisik
namun agak berkurang pergerakan
-Monitor
Kriteria hasil : frekuensi
- Mengerti tujuan jantung dan
dari peningkatan tekanan darah
mobilitas sebelum
- Bantu untuk memulai
mobilisasi (walker) mobilisasi
- Memverbalisasikan -Monitor
perasaaan dalam kondisi umum
meningkatkan selama
kekuatan dan melakukan
kemampuan mobilisasi
berpindah

D. Pelaksanaan
No Implementasi Evaluasi Paraf
1. - Mengkaji kesadaran S: - px mengatakan keram
umum dan TTV dibagian lengan kanan
S : px mengatakan berkurang
masih merasakan
pusing.
O:
TD : 160/90 MmHg O: - px masih tampak pucat
N : 92x/m - Pergerakan ekremitas
RR : 20x/m kekuatan otot tangan
S : 36,5 C kanan cukup
meningkat
- Pergerakan ekremitas
kekuatan otot tangan
kiri normal
- Pergerakan ekremitas
kekuatan otot kaki
kanan normal
- Pergerakan ekremitas
kekuatan otot kaki
kiri normal
- Kaku sendi tangan
kanan menurun
 - Kaku sendi tangan
kiri, kaki kanan dan
kaki kiri : tidak ada

TTV: TD : 160/90 MmHg

N : 92x/m
RR : 20x/m
S : 36,5C

A: -tujuan tercapai sebagian

P:- intervensi masih berlanjut,

E. Evaluasi
No Diagnosa Tanggal & Jam Catatan Perkembangan Paraf
( SOAP )
1. Hambatan 01 - 04 Februari 2021 S: -px mengatakan
mobilitas keram dibagian
fisik b/d lengan kanan
penuruna berkurang
n
kekuatan
otot O: - px masih
tampak pucat
- Pergerakan
ekremitas
kekuatan otot
tangan kanan
cukup
meningkat
- Pergerakan
ekremitas
kekuatan otot
tangan kiri
normal
- Pergerakan
ekremitas
kekuatan otot
kaki kanan
normal
- Pergerakan
ekremitas
kekuatan otot
kaki kiri
normal
- Kaku sendi
tangan kanan
 menurun
- Kaku sendi
tangan kiri,
kaki kanan dan
kaki kiri :
tidak ada

TTV: TD : 160/90
MmHg
N : 92x/m
RR : 20x/m
S : 36,5C

A: -tujuan tercapai
sebagian
P:- intervensi
masih berlanjut,