KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………..

Nomor : 188/…./kode desa/20..

TENTANG

Pembentukan Satgas Siaga Corona Virus Disease (Covid 19)

Untuk Pelaksanaan Program Kesehatan Lingkungan
Di Masyarakat Desa

KEPALA DESA ...............,

Menimbang a. bahwa dalam rangka memperkuat upaya perilaku
hidup bersih dan sehat, mencegah penyebaran
Corona Virus Disease (COVID-19) yang berbasis
lingkungan, meningkatkan kemampuan masyarakat,
serta meningkatkan kesehatan masyarakat;
b. bahwa peran serta masyarakat dalam mewujudkan 5
pilar STBM, stop Buang Air Besar Sembarangan, Cuci
tangan Pakai Sabun, Pengelolaan Sampah Rumah
Tangga dengan aman dan Pengelolaan Limbah Cair
Rumah Tangga dengan aman mampu meningkatkan
derajat dengan kesehatan serta pemahaman tentang
Corona Virus Disease (COVID-19) yang berada di
desa/kelurahan; dan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan keputusan Kepala Desa tentang
Pembentukan Satgas Siaga Corona Virus Disease 19
untuk pelaksanaan program Penanganan kesehatan
masyarakat dan Pencegahan penyebaran Corona
Virus Disease – 19 di masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41);
3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 7
Tahun 2020 Tentang Gugus Tugas Percepatan
Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
2018 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor
611);
5. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Prioritas Penggunaan
Dana Desa Tahun 2020 (Berita Negara Repiblik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1012);
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, Dan Transmigrasi Nomor 17 Tahun 2019
tentang Pedoman Umum Pembangunan dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1261);
7. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 39 Tahun 2019
tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan Rincian
Dana Desa Setiap Desa Tahun Anggaran 2020 (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2019 Nomor 39);
8. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 40 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Situbondo
Nomor 57 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan
Desa (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun
2019 Nomor 40);
9. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 42 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Situbondo
Nomor 65 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pengalokasian, Penyaluran dan Penggunaan Alokasi
Dana Desa dan Bagian Dari Hasil Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2019 Nomor 42);
10. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ……
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Desa Tahun ……..-……..;
11. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ……
Tentang Kewenangan Desa berdasarkan Hak Asal
Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
12. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ……
Tentang Rencana Kerja Pemerintah Desa Tahun 20xx;
dan
13. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ……
Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tahun Anggaran 20xx;

Memperhatikan : 1. Surat Edaran Menteri Desa, Pembangunan Daerah

Tertinggal, Dan Transmigrasi Nomor 8 Tahun 2020
Tentang Desa Tanggap COVID-19 Dan Penegasan
Padat Karya Tunai Desa;
2. Surat Edaran Gubenur Jawa Timur Tanggal 15 Maret
2020 tentang Kewaspadaan Corona Virus Disease 19
(COVID-19); dan
3. Surat Edaran Bupati Situbondo Nomor
420/0154/431.216/2020, tentang kewaspadaan
terhadap Corona Virus Disease (COVID-19) di
Kabupaten Situbondo.
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Satgas Siaga Corona Virus Disease (COVID-
19) di Desa …………… Kecamatan ………….. Kabupaten
Situbondo dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Desa ini.

KEDUA : Satgas Siaga Corona Virus Disease (COVID-19) untuk

melaksanakan program kesehatan Masyarakat di
lingkungan Desa ……………… Kecamatan …………….
Kabupaten Situbondo sebagaimana dimaksud dalam
dictum KESATU, mempunyai tugas:
a. Melakukan pembinaan dan mengedukasi masyarakat
tentang Corona Virus Disease (COVID-19) melalui
inspeksi kesehatan lingkungan masyarakat yang di
sertai dengan penyuluhan;
b. Menggerakkkan partispasi warga di masyarakat
tentang kesehatan lingkungan masyarakat dan
mengedukasi masyarakat tentang Corona Virus
Disease (COVID-19);
c. Melakukan pengecekan kesehatan warga dalam
lingkungan masyarakat, fasilitasi pelayanan
kesehatan warga dalam lingkungan masyarakat
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, serta mengambil tindakan cepat tepat dan
tuntas jika ada warga yang terduga (suspect) Corona
Virus Disease (COVID-19) di wilayah;
d. Melakukan pengamanan dalam (Pamdal), hingga
supporting sebagai upaya preventif dan represif
berkaitan dengan penanganan Corona Virus Disease
(COVID-19);
e. Membuat Sistem informasi kesehatan warga melalui
media sosial (internet);
f. Melakukan Pencatatan dan pelaporan; dan
g. Melaporkan hasil tugas–tugas Kepada Bupati
Situbondo melalui Camat.

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Keputusan ini, di bebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tahun 20xx.

KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Di tetapkan : Desa ..................

Tanggal : …………………….
KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo.
Sdr. Kepala Dinas PKAD Kabupaten Situbondo.
Sdr. Camat .....................
Sdr. BPD ………………………
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/……../kode desa/20xx
Tanggal : ………………………………….
Tentang : Pembentukan Satgas Siaga Corona
Virus Disease (Covid-19) Untuk
Pelaksanaan Program Kesehatan
Lingkungan Di Masyarakat Desa

STRUKTUR SATGAS SIAGA CORONA VIRUS DISEASE (COVID 19)

DESA ………….. KECAMATAN ………….
KABUPATEN SITUBONDO

Ketua : Kepala Desa………………

Wakil : Ketua BPD …………………..
Ketua
Anggota :
1. Perangkat Desa
a. ………………………………. (Sekretaris Desa)
b. ………………………………. (Kaur Perencanaan)
c. ………………………………. (Kaur Keuangan)
d. ………………………………. (Kaur TU/Umum)
e. ………………………………. (Kasi Pemerintahan)
f. ………………………………. (Kasi Kesra)
g. ………………………………. (Kasi Pelayanan)

2. Anggota BPD (disesuaikan dengan jumlah Anggota BPD)

a. ……………………………….
b. ……………………………….
c. ……………………………….
d. ……………………………….
e. ……………………………….
f. ……………………………….
g. ……………………………….

3. Kepala Dusun (disesuaikan dengan jumlah dusun)

a. ……………………………….
b. ……………………………….
c. ……………………………….
d. ……………………………….
e. ……………………………….
f. ……………………………….
g. ……………………………….

4. Ketua RT
a. ………………… i. …………………
b. ………………… j. …………………
c. ………………… k. …………………
d. ………………… l. …………………
e. ………………… m. …………………
f. ………………… n. …………………
g. ………………… o. …………………
h. ………………… p. …………………

5. Bidan Desa ( ……nama bidan Desa…..)

 6. Tokoh Agama
a. ……………………………….
b. ……………………………….
c. ……………………………….

7. Tim Penggerak PKK

a. ……………………………….
b. ……………………………….
c. ……………………………….

8. Karang Taruna
a. ……………………………….
b. ……………………………….
c. ……………………………….

9. Tokoh Masyrakat
a. ……………………………….
b. ……………………………….
c. ……………………………….

10. Kader Pembangunan Manusia ( ……nama bidan Desa…..)

Mitra : 1. Bhanbinkamtibmas Desa …nama Desa…

2. Babinsa Desa …nama Desa…
3. Pendamping Desa (… nama Pendamping…)

KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)