Nama Santri : ……………………….. Tahun : …………….. Nama Santri : ……………………….. Tahun : …………….
Menyetujui Menyetujui
Orang Tua Santri Kepala Madin Orang Tua Santri Kepala Madin
Nama Santri : ……………………….. Tahun : …………… Nama Santri : ……………………….. Tahun : ……………
Menyetujui Menyetujui
Orang Tua Santri Kepala Madin Orang Tua Santri Kepala Madin