PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Jl. Raya Raci - Bangil, Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 744940
PASURUAN

KEPANITERAAN KLINIK FAKILTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

TANGGAL : ...................................... NAMA MAHASISWA : ......................................

RUANGAN : ...................................... NPM : ......................................
PENGUJI : ...................................... PASIEN : ......................................
TANDA TANGAN : ...................................... RUANG / POLI : ......................................

PENILAIAN PRESENTASI KASUS / RESPONSI

55 - 59,9 60 - 64,9 65 - 69,9 70 - 74,9 ≥ 75

C BC B AB A
I. KETERAMPILAN :
I.1 Anamnesis .............................................
I.2 Pemeriksaan fisik ...................................
I.3 Pemeriksaan Laboratorium .....................
I.4 Status + Resume .....................................
I.5 Hubungan dengan penderita ..................
Nilai rata-rata keterampilan ........................... = .............................

II. REASONING :
I.1 Diagnosa / diagnosa banding ...................
I.2 Usul pemeriksaan lain .............................
I.3 Perawatan dan terapi ..............................
I.4 Komplikasi / pencegahan ........................
I.5 Prognosis ...............................................
Nilai rata-rata reasoning ................................ = .............................

III. PENGETAHUAN TEORI :

Diskusi mengenai penyakit penderita (Patofisiologi)

RERATA I + II + III
NILAI PRESENTASI KASUS = = .............................
3

DISKRIPSI NILAI :
A = Lancar + benar + pertanyaan nice to know D = Tidak lancar + kurang benar
B = Lancar + benar + pertanyaan must to know E = Lancar + salah atau tidak bisa menjawab
C = Tidak lancar + benar

Nilai diberikan dalam bentuk angka

PERHATIAN :
1. Para pembimbing diharap mengisi ( memberikan pertanyaan ) pada kolom - kolom tersedia, berikut
penilainannya , serta nilai akhir responsi.
2. Nilai responsi harap diserahkan SAGERA setelah memberikan responsi , pada KODIK Dept. SMF Ilmu
Penyakit Dalam.
NILAI LULUS = 65 ( B )
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 744940
PASURUAN

KEPANITERAAN KLINIK FAKILTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

TANGGAL : ...................................... NAMA MAHASISWA : ....................................................

STASE : ...................................... NPM : ....................................................
PENGUJI : ...................................... PASIEN : ....................................................
TANDA TANGAN : ...................................... RUANG / POLI : ....................................................

PENILAIAN UJIAN STASE ……………………………………

PETUNJUK :
Para penguji diharap memberikan pertanyaan pada kolom - kolom yang tersedia , berikut penilaiannya.

Penilaian berpedoman pada lampiran Pedoman NILAI LULUS = 65 ( B )

40 - 54,9 55 - 59,9 60 - 64,9 65 - 69,9 70 - 74,9 ≥ 75
D C BC B AB A
I. KETERAMPILAN :
I.1 Anamnesis .............................................
I.2 Pemeriksaan fisik ...................................
I.3 Pemeriksaan Laboratorium .....................
I.4 Status + Resume .....................................
I.5 Hubungan dengan penderita ..................
Jumlah ................................................... = .............................

II. REASONING :
II.1 Diagnosa / diagnosa banding ...................
II.2 Usul pemeriksaan lain .............................
II.3 Perawatan dan terapi ..............................
II.4 Komplikasi / pencegahan ........................
II.5 Prognosis ...............................................
Jumlah ........................................................... = .............................

III. PENGETAHUAN TEORITIS:

III.1.Diskusi mengenai penyakit
III.2 Diskusi tentang penyakit lain ( HANYA 5 TOPIK )
a..............................................................
b..............................................................
c..............................................................
d.............................................................
e.............................................................
f..............................................................
g.............................................................
h.............................................................
i..............................................................

Jumlah .............................................................. = .............................

DIISI OLEH PANITIA UJIAN : Jumlah Nilai kel. I :

Jumlah Nilai kel. II :
Jumlah Nilai kel. III :
RERATA I + II + ( 2 x III )
ACUAN = = .............................
4
Nilai diberikan dalam bentuk Angka
DISKRIPSI NILAI :
A = Lancar + benar + pertanyaan nice to know D = Tidak l D = Tidak lancar + kurang benar
B = Lancar + benar + pertanyaan must to know E = Lancar E = Lancar + salah atau tidak bisa menjawab
C = Tidak lancar + benar
NILAI LULUS = 65 ( B )