No KIBI :

Diisi oleh KIBI

Formulir Pendaftaran Website KIBI

Anggota PABI Cabang: Surabaya Raya
DATA
Nama (sesuai ijazah) Mochammad Jundi Agustoro
Gelar Akademis Sp.B
Tempat & Tanggal Lahir Situbondo, 31 Juli 1963
Sebutan Profesi Dokter Spesialis Bedah
Nomor Telpon 1 089657159901
Nomor Telpon 2
E-mail mochjundi@yahoo.com
Alamat Perum Batumas Chandra Asri Blok D-1 No. 08 RT.004
RW.001 Petungasri Kec. Pandaan

DOKTER
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Kota Surabaya
Tanggal Lulus 14 Juni 1990
DOKTER SPESIALIS BEDAH
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Sebagai PPDS dengan lamaran melalui
(√)
□Sekretariat Bersama □Kemenkes □Cara Lain (sebutkan) :
Tanggal Mulai Pendidikan Januari 1998
Lulus (√) □ Belum □ Lulus Tanggal: 25 Agustus 2005
Sub SPESIALIS (jika Ya)
Sub Spesialis
Fakultas Kedokteran Universitas
Tanggal Mulai Pendidikan
Lulus (√) □ Belum □ Lulus Tanggal:

……………….., ……/……/2019

Pas Photo 4x6

dr. Moch. Jundi Agustoro, Sp.B

Bagi yang sudah pernah mengirimkan formulir ini dapat menghubungi admin@kibi.or.id untuk mendapatkan
Akun pada website kibi.or.id