PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II AJIBARANG
Jln. Desa Kalibenda Kode Pos 53163 Telp (0281) 572372

KUISIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY

INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

Nama Responden : ……………(tidak wajib diisi)

Pendidkan Responden : …………………………….

NO. RESPONDEN : …………

Jenis Pelayanan ……………………………

No. Pertanyaan Jawaban Nilai Keter.

1 2 3 4 5
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak mudah; a=1
kemudahan prosedur pelayanan di puskesmas ini. b. Kurang mudah ; b=2
c. Mudah; c=3
d. Sangat mudah d=4

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak sesuai

kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis b. Kurang sesuai;
pelayanannya. c. Sesuai;
d. Sangat sesuai
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan a. Tidak jelas;
dan kepastian petugas yang melayani b. Kurang jelas
c. Jlas;
d. Sangat jelas.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak disiplin;

kedisiplinan petugas dalam memberikan b. Kurang disiplin;
pelayanan. c. Disiplin;
d. Sangat disiplin.

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung a. Tidak bertanggung

jawab petugas dalam memberikan pelayanan. jawab;
b. Kurang bertanggung
jawab;
c. Bertanggung jawab;
d. Sangat bertanggung
jawab

1
 1 2 3 4 5
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak mampu;
kemampuan petugas dalam memberikan b. Kurang mampu;
pelayanan. c. Mampu;
d. Sangat mampu.
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak cepat;
kecepatan pelayanan di puskesmas ini. b. Kurang cepat;
c. Cepat;
d. Sangat cepat.
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak adil;
keadilan untuk mendapatkan pelayanan di b. kurang adil;
puskesmas ini. c. Adil;
d. Sangat adil.
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak sopan dan tidak
kesopanan dan keramahan petugas dalam ramah;
memberikan pelayanan. b. Kurang sopan dan
kurang ramah;
c. Sopan dan ramah;
d. Sangat sopan dan
sangat ramah.
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak wajar;
kewajaran biaya untuk mendapatkan b. Kurang wajar;
pelayanan c. Wajar;
d. Sangat wajar.
11. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Selalu tidak sesuai;
kesesuaian tentang biaya yang dibayarkan b. Kadang-kadang
dengan biaya yang telah ditetapkan. sesuai;
c. Banyak sesuainya;
d. Selalu sesuai.
12. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Selalu tidak tepat
ketepatan waktu dalam pelayanan di b. Kadang-kadang tepat;
puskesmas ini. c. Banyak tepatnya;
d. Selalu tepat
13. Bagaimana pendapat Saudara a. Tidak nyaman;
kenyamanan di lingkungan puskesmas ini. b. Kurang nyaman;
c. Nyaman;
d. Sangat nyaman.
14. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak aman;
keamanan pelayanan di puskesmas ini. b. Kurang aman;
c. Aman;.
d. Sangat aman.

Sebutkan pendapat Saudara dan berikan saran dan masukan agar pelayanan ke depan lebih
baik. ..........................................................................................................................