PROSEDUR PENYUNTIKAN EPINEPRIN/ ADRENALIN

1. Bersikap tenang, bertinak cepat dan tepat

2. Memposisikan pasien tidur dengan posisi kaki lebih tinggi kepala diluruskan
3. Pakaian ketat dilonggarkan
4. Berikan segera suntikan adrenalin/epineprin dengan dosis pemberian :
 PAUD – TK 0,1 ml = 1 strip
 SD kelas 1-3 0,2 ml = 2 strip
 SD kelas 4 - SMP kelas 3 0,3 ml = 3 strip

Berikan secara intra muscular panda lengan kanan pasien. Suntikan

dapat diulang 5 – 15 menit kemudian.

5. Bila tidak ada perkembangan/ perbaikan keadaan pasien, berikan adrenalin

yang diencerkan 10 kali secara intravena dan perlahan-lahan
6. Monitor tanda tanda vital
7. Berikan oksigen sebanyak 4-5 liter/ menit
8. Pasang infus RL
9. Tulis dengan hurup balok di status pasien tentang obat obatan yang tidak
cocok (alergi) dan beritahu kepada pasien
10. Bila memang pasien harus dirujuk, dokter harus mengawalnya sendiri.
Selama perjalanan harus menyiapkan adrenalin.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat:

Orang tua dari :

Dengan ini menyatakan KEBERATAN atau anak saya diberikan IMUNISASI dan saya menolak UU
No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan,

 Pasal 130 yang berbunyi :

“ Pemerintahan wajib memberikan imunisasi lengkap setiap bayi dan anak”
 Pasal 132 (3) yang berbunyi :
“ Setiap anak berhak memperoleh imunisasi dasar sesuai dengan ketentuan yang
bersangkutan untuk mencegah terjadinya penyakit yang dapat dihindari melalui
imunisasi”

Dengan alasan

1. ………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………………….

Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3)
maka, saya akan bertanggung jawab terhadap anak saya dan teman-teman anak saya baik di
lingkungan rumah maupun di lingkungan sekolah.

Demikian surat persyaratan ini saya buat, untuk dapat digunakan sebagamana mestinya,

…….…………………..,……………….

Yang membuat pernyataan,

…………………………………